临床路径规范按病种收费

崔 颍 邱家学

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 211198

按病种收费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一类每一分组疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。去年发改委、卫生部下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种收费方式改革，明确指出按病种收费是合理控制医疗服务费用的方式之一，收费标准以补偿医疗服务合理成本为基础的同时要充分体现医疗技术和医务人员劳务价值，费用包括患者从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项支出，主要涉及目前治疗效果明确的常见病和多发病。北京、成都、河南等地区随后开始试行按病种收费的定价方式改革，这不仅是医疗保险机构控制医疗费用不合理增长的必要手段，也是现代医疗质量管理的重要方法，能够在确保基本医疗技术质量的前提下，达到整体医疗费用、医疗投资成本回收的综合平衡。

1 临床路径应用于按病种收费体系

1.1 试行按病种收费需要临床路径

实施按病种收费模式，不仅需要有疾病诊断分类，还需要有一个定额偿付标准，所以，笔者需要通过诊断相关分组，即DRGs（diagnosis related groups）来确定疾病分类，同时，利用临床路径CP（clinical pathway）确定该种疾病的成本。根据国外的经验，诊断相关分组系统与临床路径相结合能够有效提高医疗质量，降低医疗成本。疾病诊断之后进行相关分组后按照临床路径管理是解决医疗费用快速上涨，医疗治疗下降的最有效途径。

临床路径管理是指由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗，是一种具有可计量性的标准化临床诊疗规范。在临床路径完成之后，要及时根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个诊疗过程的医疗成本，并保证能同时达到维持或改善医疗质量的目的。

临床路径为按病种费用的制定提供了较为真实和客观的直接成本依据，按病种收费的标准确定必须依据临床路径实施过程中的成本核算，基于临床路径可以将病种成本划分为病种临床路径成本和病种基本成本两部分。病种临床路径成本是通过临床路径实施过程中患者直接的诊疗费用，包括治疗成本、药品成本、医技项目成本和手术麻醉成本等。病种基本成本则是指人工费、公务费、管理费、辅助费用等间接成本。将临床路径与按病种收费控制标准配合使用，确定合理的按病种收费的病种收费标准[1]。

1.2 临床路径实施效果

临床路径作为一种管理模式，确切说是一种保证了最优方案和最佳流程的诊疗模式，其目的是降低医疗成本优化资源配置提高医疗质量，关注的正是用最低成本获得最大收益的问题[2]。临床路径是控制医疗费用过快增长的有效办法，按病种设计最佳的医疗和护理方案，界定疾病或手术的平均住院天数、用药规范和检查项目，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可规范诊疗过程，增强诊疗活动的计划性；同时也能减少一些不必要不合理的诊疗行为，促使合理地配置与使用医院的有限医疗资源；而且，还规范了诊疗行为应完成的时间，缩短了患者的住院时间[3]。

在按病种收费中应用临床路径对于医疗保险的三方都能起到积极的作用。（1）对医疗机构：根据临床路径实施标准化治疗，避免治疗方案的随意性，提高医疗质量，减少医疗纠纷；有助于加强成本管理。（2）对医疗保险机构：有利于制定科学合理的病种付费标准，便于费用控制；有利于改进管理方法，控制医疗质量。（3）对患者：可以降低缴费负担，并有助于患者及家属了解从入院到出院整个的诊疗过程，促进了医患之间的交流和沟通。

2 临床路径实施过程中的注意点

2.1 选取合适病种制定临床路径

虽然在国内外按病种收费得到了广泛的应用，但不是所有的病种都实行按病种收费，我国仅将104 个病种列入试点范围，对于病情复杂、严重和转归多样的疾病，目前未实行按病种收费，对于这些疾病，临床路径也难以对其作出标准的诊疗规范，因此，临床路径并不适用于所有的病种[4]。

选取合适的病种制定临床路径以供医生护士使用，要求笔者在确定病种确定路径之前能够获得大量的病案资料，并要求确保所获得的资料是客观全面的，以保证临床路径的科学性，需要收集的资料包括之前该病种患者的治疗护理项目、辅助检查内容、化验与用药情况、平均住院日和医疗费用等常规性的信息[3]。通过大规模的临床病例收集与分析，根据最新的权威治疗方案，制定出一套较为合理而全面的诊疗计划，并不断的进行论证，以形成一个相对科学、可操作性强的临床路径文本。

2.2 临床路径的退出管理

在路径的实施过程中，有时会出现路径的变异，即路径工作的间断或实施时间的不恰当，导致路径变异的原因可能是对患者的诊断出现了偏差，也可能是在治疗过程中出现了并发疾病。临床变异对预期的治疗结果、费用或住院时间都影响很大。因此，在执行临床路径过程中，患者出现规定内容以外的任何变化都应该进行详细的记录，记录内容包括并发症，疾病状况，处理措施，退出理由等，并要求对患者的患病信息进行充分分析，以得出差异产生的原因，以期能够不断修正和优化该组疾病的临床路径。

2.3 结合电子病例进行路径管理

根据疾病诊断分组等信息建立相应的数据库，建立一套学习型临床路径管理应用信息系统，使用国际疾病分类原则对病种进行选择及编码。将临床路径与电子病历相结合，将成熟疾病的工作流程表格化、医嘱信息菜单化，患者一旦进入路径，电脑马上生成相应医嘱供医生增减，生成相应化验、检查申请单供医生打印，对医生遗忘的医嘱或检查进行提醒，对每日的流程完成情况进行提醒，及时记录患者在临床路径过程中的数据，详细记录住院日、住院费用、合并症、并发症等与疾病密切相关的数据。

2.4 逐步推广，因地制宜

由于我国医疗资源分布的极不均衡，在不同地域施行同一种治疗方案较为困难。所以在试行按病种收费的过程中要切实注意根据当地医疗卫生的发展情况进行试点，在标准原则以下的，在保证安全和质量的前提下，依据本地的实际情况细化临床路径内容。对于一部分病情复杂、严重和转归多样的疾病，尚未实行按病种收费，对于此种疾病，也难以对其作出标准的诊疗规范，当地可根据自身情况进行试行。只有根据当地资源合理规划，逐步试行，稳重求进，才能逐步扩大临床路径的覆盖面，扩大按病种收费的实际效益。

3 总结

20 世纪80 年代中期，临床路径在美国医学界的成功应用，使临床路径管理模式迅速成为世界多国医疗卫生机构为实现低费用高质量的医疗服务而探索和研究的热点。然而，区域文化特征，方案流程循证优化，多学科协作，PDCA 循环等，都是临床路径制订和实施过程需要综合考虑和协调的复杂因素，其中任何因素发生改变，相对应的临床路径就可能成为另外一种模式，也正是因为这种复杂性和多样性，致使学术界对临床路径的效果仍存在着争议[3]。但只要笔者能够坚持在实施过程中不断地探索创新、不断地改进完善，临床路径就会发挥其应有作用，促使笔者更好地对部分医疗服务开展按病种收费的定价方式改革，有效控制医药费用，有效减轻群众的医疗负担[5]。按病种付费将成为医疗保险运行中主要支付手段之一，而临床路径的实施将使得付费标准的制定更加科学合理，通过实际运行中的不断完善，我国社会医疗保险制度将得以健康稳健的运行和发展。

[1] 李惠，刘子先，门峰.基于临床路径与CBR 的单病种成本预测研究[J].工业工程与管理，2010，15（3）：105-110.

[2] 周罗晶，吴大嵘，欧爱华，等.卫生经济学评价方法在临床路径中的适用性、现状及应用思路[J].中国卫生经济，2010，29（1）：52-54.

[3] 齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径的应用及其相关问题和对策[J].解放军医院管理杂志，2009，10（1）：38-39.

[4] 张寒冰，张晓.临床路径在按病种付费中应用[J].中国公共卫生，2007，23（5）：605-606.

[5] 严记林，彭永娥.开展临床路径的影响因素分析及意义[J].中国医学创新，2011，20（20）：189.