床边经鼻气管插管机械通气的护理

宋凯飞

南京医科大学附属常州第二人民医院呼吸科，江苏常州 213000

建立人工气道及机械通气是抢救经保守治疗无效呼吸衰竭患者时的重要治疗措施[1-2]。纤维支气管镜引导下经鼻气管插管具有操作简单、全程直视、安全、成功率高、可重复、保留时间长、易固定、易耐受、易口腔护理、清醒患者可以进食等优点。本资料总结了笔者所在科室2012年1～5月对10例呼吸衰竭患者在纤维支气管镜引导下经鼻气管插管机械通气的护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科室2012年1～5月10例呼吸衰竭患者，其中男6例，女4例；年龄46～87岁，平均（69.0±3.6）岁。其中重症肺炎5例，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性发作2例，间质性肺炎1例，支气管扩张1例，肺癌大咯血1例。全部患者均合并呼吸衰竭需要建立人工气道并行机械通气。

1.2 方法

所有患者均为床边操作，均在心电监护仪监测下进行。由医生操作，护士配合，按纤维支气管镜常规操作方法，由一侧鼻腔插入，当纤维支气管镜前端到达气管隆突上约3 cm处，打开吸引器，清除气管内分泌物。将气管导管沿纤维支气管镜插入气管内，退出纤支镜，插管深度为导管尖端至鼻尖的距离，成年人为（27±2）cm。证实导管无偏移后气囊充气，检查两肺呼吸音是否对称，行机械通气，固定导管。

2 结果

本研究中10例全部一次插管成功，插管时间为30 s～3 min，其中除1例肺癌大咯血患者出现心跳骤停外，其余均未出现严重并发症。接机械通气后，患者心率、呼吸、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压等均有改善。

3 护理

3.1 充分的术前准备是插管成功的前提

3.1.1 患者资料 为提高插管安全性，评估患者病史、诊断、近期影像学资料，了解心肺、凝血及肝肾功能是否异常。

3.1.2 心理护理 插管前安排专门医护人员守护，根据患者的经历、文化素质，采取不同的交谈方式。过度的紧张和恐惧会引起气管痉挛而造成插管困难，护士应向患者讲解插管过程中可能出现的不适。如局麻药难闻的气味、局部的麻木阻塞感，咳嗽等，嘱患者出现恶心、呛咳等不适时，不要晃动头部，控制住咳嗽。对于过分紧张、烦躁不安的患者，可静脉推注安定2.5～5.0 mg，时间一般在插管前即刻进行，给药过早会抑制呼吸。

3.1.3 物品药物准备 Olympus 1台，光源1台。正确安装各部件，测试冷光源亮度是否适宜，如光线变暗，应更换电池。仔细检查纤维支气管镜视图是否清晰，弯曲调节钮是否灵活，吸引装置是否通畅。选用组织相容性好、有低压气囊气管导管。按照患者身材及鼻孔大小选择合适的导管，导管过粗难以通过鼻腔，通过声门时容易受阻且可损伤声带，导管过细纤维支气管镜难以通过易损伤纤维支气管镜，且易被分泌物堵塞，导管内径以超过纤维支气管镜外径2 mm宜，一般选7.0～7.5 mm。在无菌操作下检查导管的外端有无破损，向气囊内注气，放在无菌注射用水的治疗碗内，检查其弹性及有无漏气，抽尽气囊内气体，以无菌石蜡油润滑导管前端22 cm部，以减少导管与气道的摩擦，放入无菌盘内备用。连接氧气装置，连接吸引装置，保证吸引压力正常。准备吸痰治疗盘。连接检查简易呼吸器，使储氧袋储氧。开启呼吸机，保证管道连接正确及严密，湿化器中加入灭菌注射用水，调节适模式及参数，接模拟肺备用。打开心电监护仪及除颤仪。其他用物：无菌手套、无菌石蜡油、棉签、无菌纱布、酒精纱布，注射器、剪刀、扁纱带、3M真丝胶布、听诊器、康惠尔透明贴、约束带、痰液收集器等。备好药物：利多卡因、呋麻滴鼻液、肾上腺素、阿托品、立止血，镇静药如安定，异丙酚等。

3.1.4 患者准备 观察患者鼻腔，有无分泌物、出血，黏膜是否完整，鼻中隔是否弯曲，有无鼻息肉，清洗鼻腔，予单腔鼻导管持续吸氧；取出活动假牙，将口鼻腔及气道分泌物吸净。连接心电监护仪，纪录生命体征。保持静脉通路的通畅。撤除床头靠板，拉起护栏，放平床体，根据医生要求调节床体高度。放置体位，患者取仰卧位，肩部略垫高，头部摆正略向后仰，鼻孔向上[3]。尽量靠近床头，便于操作，用纱布遮住双眼，引导患者平静呼吸，全身放松，给予保暖措施。将康惠尔透明贴贴予患者耳廓、鼻部、脸部皮肤，预防插管后固定带压迫后压疮。

3.2 医护术中默契配合是插管成功的关键

护士应熟悉操作步骤，对术中医生的进一部处理有充分的预见性，有一定的应急能力。神志清醒者，给予利多卡因喷雾及呋麻滴鼻液麻醉鼻腔，神志不清者无需麻醉。护士接上冷光源插孔并打开冷光源，酌情调节亮度，连接纤维支气管镜与吸引器，递给操作医生。医生试吸吸引器，确定负压正常后，用无菌石蜡油润滑纤维支气管镜前端，再将气管套管套于纤维支气管镜外，露出纤维支气管镜前端，从麻醉好的一侧鼻孔轻柔地插入。在纤维支气管镜刚插入时，由于呼吸道变窄，患者会有窒息感，嘱其张口呼吸，操作中随时安慰患者，询问耐受情况，通过一些亲切的动作，如握住其双手，分散注意力，使其配合检查，必要时给予镇静剂。部分咽喉反应敏感者，可通过纤维支气管镜活检孔滴入25%利多卡因1～2 mL于声门上方，使声门充分麻醉，避免喉痉挛。进入声门到气管后，护士快速地将导管沿纤维支气管镜推入气管，外露3～4 cm，深度为距隆突约3 cm处。插入过浅，导管易退出堵塞声门使通气量下降，需再次插管，过深则刺激隆突或进入支气管不能有效通气。待医生确定深度，用手固定住导管，吸净导管内痰液，退出纤维支气管镜，注入7～10 mL气体进入气囊，行简易呼吸器通气，观察两侧胸部活动幅度，听诊两肺呼吸音，确定导管位置无误后行机械通气。完毕后，标记插管外露部位，防止导管上下移动，用胶布、纱带固定导管，贴上管道标签。护士全程配合医生的操作，及时、迅速、准确传递所需物品，清理分泌物，观察患者呼吸频率、节律、意识，有无紫绀，心率、心律、血压、面色、麻醉及指端氧饱和度的变化，发现异常及时通知医生。气管内治疗操作过程中严密观察SaO2，若低于80%即暂停操作，停止吸引，并予给氧，待SaO2升至90%以上再次操作[4-5]，如患者情况允许，可在两侧主支气管取痰液标本，做细菌培养，并支气管肺泡灌洗，清除痰液[4，6-7]。

3.3 细致的术后护理是有效治疗的后盾

3.3.1 终末处理 用酒精纱布擦拭纤维支气管镜前端，去除可见痰液及分泌物后，送内窥镜室做清洗消毒。送消毒后应及时拿回备用。整理其他用物。

3.3.2 监测记录 及时、准确完成护理记录，密切观察生命体征、意识、瞳孔，痰量及颜色、性状和黏稠度，呼吸频率、节律及深度，血氧饱和度。保持呼吸道通畅，有无活动性出血，动态监测动脉血气，电解质等，有异常及时汇报医生。

3.3.3 人工气道的护理 插管后检查并记录气管插管的深度，固定牢固，做好每班交接。使用床档，必要时约束患者双手，避免因不能耐受而将插管拔除。保持病房内适宜的温湿度。加强消毒隔离，避免交叉感染。加强人工气道湿化，适时吸痰，保持人工气道通畅，严格执行无菌操作，观察痰液的颜色、性质、量、并及时送检痰标本。做好气囊管理，理想的气囊压力为2.26～2.66 kPa。采用最小封闭压力，以注入气体刚好能封闭气道，听不到漏气后再注气0.5 mL为宜。予半卧位以减少返流。备好简易呼吸器及气管插管所需的各种用物。如患者意识清，应解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得患者的配合。观察呼吸机运转及人机配合情况，及时发现报警并处理。及早发现机械通气并发症（导管阻塞、脱管、气管损伤、肺内感染、肺不张、通气不足与通气过度、肺气压伤、上消化道出血）。预防呼吸机相关性肺炎的发生。做好呼吸机日常维护工作。

3.3.4 基础护理 做好基础护理，加强翻身拍背、口腔护理每6小时1次、留置尿管、胃管护理等。对于使用约束带患者，注意加用衬垫，松紧度适宜，定时放松。观察鼻腔及脸部固定带受压部位的皮肤情况，调节适宜的松紧度，防止皮肤压疮发生。加强肢体锻炼，昏迷患者进行被动功能锻炼，促进血液循环，增加肌肉张力，预防静脉血栓。

3.3.5 心理护理 加强心理沟通，插管后患者无法说话，因插管刺激造成不适而烦躁不安，护士应多安慰关心患者，了解患者所需，也可使用纸笔或事先写好的便条进行护患沟通，取得患者的理解与合作，预防意外拔管。

总之，在医护的良好配合前提下，纤维支气管镜引导下经鼻气管插管的成功率高、时间短、损伤小、并发症少，是值得临床推广应用的一项技术。

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