小儿预激综合征并发阵发性室上性心动过速临床分析

陈欣欣 蔡宏华 邓兆敏

广东医学院附属医院心电图科，广东湛江 524001

预激综合征临床上比较常见，患者平素可无症状，除体检发现外，大部分来诊原因是并发阵发性室上性心动过速，且转律后容易反复发作，反复来诊。另外，因为小儿的生理特点，有特有的心电图表现，治疗方案也与成人有所不同。本研究就对收治的小儿预激综合征并室上性心动过速患者的心电图表现、临床特点和治疗转归进行回顾分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2010年6月～2012年5月确诊为预激综合征并发作阵发性室上性心动过速的患儿16例，男12例，女4例，男︰女为3︰1。年龄0～6岁，其中新生儿9例，1岁以内3例，1～6岁4例。入院后初次行心电图检查均因为阵发性室上性心动过速发作，经治疗转律后再次行心电图检查，确诊为预激综合征，多数于住院期间见反复发作。入院原因为感染性疾病而来诊的7例，如手足口病、新生儿肺炎等，并于住院期间发作室上性心动过速而确诊；9例是因心律失常症状来诊并确诊。全部病例均无明显家族史。

1.2 临床表现

除原发疾病症状体征外，婴幼儿可表现为突发的烦躁哭闹或反应变差、口唇苍白或发绀，年长儿可自述心悸。查体：（未用药物处理时）新生儿、婴儿心率可达240～300次/min，较大小儿心率可达200～260次/min，快而规整。

1.3 心电图特征

各病例的首次心电图均在为患儿病情发作后及时检查，显示均为阵发性室上性心动过速。其中3例首次发作时（均为男性新生儿）为逆向型房室折返型心动过速，表现为各导联未见P波，QRS波群宽大畸形、快而整齐，时限达130 ms，心率达240次/分，单凭心电图表现极难与室性心动过速鉴别，但其仍有阵发性室上性心动过速特点：心律为绝对整齐，QRS波群形态完全一致，无融合波现象，患儿一般情况相对较好，无明显血流动力学障碍表现。经治疗复律后行心电图检查均显示为典型预激综合征（B型），且有2例患儿住院期间均有多次发作，但再次发作即表现为顺向型房室折返型心动过速，有明显室上性心动过速特征，从而证实了之前的诊断。电生理上考虑其房室旁路有双向传导性，在短时间内的多次发作传导方向相反，临床上是较为少见的。其余病例则均表现为典型的阵发性室上性心动过速：QRS波群快而整齐，频率多为220～280次/min，时限多为50～60 ms，于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1上可见明显逆行P波，考虑为顺向型房室折返型心动过速。经治疗复律后行心电图检查，3例多次复查均为典型预激综合征，其余病例可见正常心电图亦有典型预激图形，如第1次心电图为阵发性室上性心动过速，经过药物转复后窦性心律时未发现预激波，第2次发作转律后才呈现典型预激综合征。其中1例显示为间歇性激综合征。全部病例中A型4例，占25%，B型12例，占75%。

1.4 治疗

患儿心律失常发作后，立即给予心电监护，严格监测生命体征，可先用刺激迷走神经法，对婴儿和新生儿采用冰水敷面，可合作的较大儿童给予刺激会厌部或屏气法，无效后采取药物复律。经心电图检查后明确为顺向型房室折返型心动过速者，转律药物首选去西地兰，特别是合并心力衰竭时宜选用。饱和量为＜2岁30～40μg/kg，≥2岁20～30μg/kg，首剂给予饱和量的1/2，余量分为2次，间隔6～8 h进入，首剂后6 h内复律为有效，复律后可用地高辛维持量8～12μg/（kg·d），分2次口服维持。心律平（合并心力衰竭、传导阻滞时禁用），逆向型房室折返型心动过速者首选，或洋地黄转律无效时选用，每次1 mg/kg，10 min内静脉缓推，20 min若未转复，可按原剂量重复1次，总量不超过5 mg/kg，使用3次不能复律视为无效，复律后可口服维持。心得安（合并心力衰竭、传导阻滞时禁用），1 mg/（kg·d）分3～4次口服或每次0.1 mg/kg加于10%葡萄糖20 mL中缓慢静脉注射，必要时6～8 h可重复1次，常与以上药物合用于难转律的患者。胺碘酮，因应用于小儿，考虑其远期副作用，特别是对甲状腺的影响，故不作为首选药物。直流电同步电击复律仅作为药物治疗无效时的急救措施，极少使用。治疗心律失常的同时，如患儿本身患有感染性疾病，须同步治疗，并注意药物的相互作用。

2 结果

药物转律效果：多数患儿在院期间均有反复发作。3例逆向型房室折返型心动过速患儿首选用心律平，均转律成功，其余病例及上述病例再次发作为顺向型房室折返型心动过速时，均首选用西地兰，均可转律成功，后续以维持量治疗至稳定出院，但有半数病例于住院期间均有3次以上的反复发作，其中1例数次发作用西地兰、心律平均能转律，但维持量用药时仍多次发作不能控制，最后以心律平、心得安联合用药维持病情才趋于稳定。

3 讨论

预激综合征的解剖基础是在正常的房室结-希浦系统之外，还有异常的房室旁路的存在，目前认为是胚胎发育时期残存的房室间肌束未能完全退化引起，故其病因的存在是先天性的。但由于旁路的生理特点的个体差异，其症状并非像其他先天性心脏病一样均在小儿时期出现，患者首次发作房室折返性心动过速可于任何年龄段出现，甚至可一生从无症状。对于小儿，则是临床上最常见的室上性心动过速的病因，占临床病例的50%～58%[1]。其中最常见为经典型，行普通心电图检查即可确诊，而其中男性比女性多见，B型比A型多见。如发作阵发性室上性心动过速，则顺向型房室折返型心动过速常见，逆向型少见，这与文献[2]报道一致。患儿平常无症状，绝大部分是因为发生阵发性室上性心动过速而发现，转律后经心电图检查确诊为预激综合征。

阵发性室上性心动过速患儿来诊时，应首先通过心电图判断折返激动的方向是顺向型还是逆向型。顺向型是指由房室结前传，旁路逆传，心室激动顺序与正常激动的传导方向一致，而逆向型则相反，旁路前传，房室结逆传，折返激动从旁路下传心室而形成连续发生的宽大畸型的QRS波群，需与室性心动过速鉴别。故治疗上，顺向型房室折返型心动过速的患儿首选药物为西地兰，利用洋地黄类药物作用于心脏传导系统，延长房室结和希氏束的不应期的这一药理特性，打断折返环存在的条件而转律。而逆向型房室折返型心动过速的患儿首选药物则为ⅠC类抗心律失常药物心律平，有广谱抗心律失常作用，对室上性心动过速及室性心动过速均有较好的转律效果，故用于一些诊断暂时未能十分确定的宽QRS波群心动过速治疗，安全性高，转律之后如确诊为预激综合征则可作诊断依据，回顾性诊断确诊为逆向型房室折返型心动过速。

预激综合征所致的阵发性室上性心动过速患儿，复发率高，故转律后的维持治疗及病因治疗也很重要。发作控制后宜用地高辛维持6个月～1年，但即使用地高辛维持，复发率也高达50%[3]。如复发频繁且药物控制效果不佳时，可考虑行经导管射频消融手术，阻断异常旁路传导。但术前须经严密电生理测试，无禁忌证，且患儿较大，年龄应在学龄期，以免造成永久损害[4-6]。

[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕，等.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011：558.

[2] 安金斗，徐灵敏，王志远，等.经食道左心房调搏术对儿童预激综合征的研究[J].临床儿科杂志，2004，22（5）：296-301.

[3] 谭建新等.小儿心律失常诊疗学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2003：79.

[4] 张慧勇，张永春，黄陆力，等.经导管射频消融用于治疗小儿室上性心动过速的疗效分析[J].医学信息（内外科版），2009，22（11）：1009.

[5] 王荣发，邢海华，聂云章.18例小儿预激综合征临床电生理分析[J].临床儿科杂志，2003，21（6）：347.

[6] 孙胜涛，颜晓菊，王懿林，等.小儿预激综合征并发房室折返性心动过速药物复律效果回顾分析[J].中国医学文摘儿科学，2008，27（3）：193.