腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘的诊治分析

舒 同

四川省巴中市中医院外二科，四川巴中 636000

腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘的诊治分析

舒 同

四川省巴中市中医院外二科，四川巴中 636000

目的探讨腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘发生的原因及治疗效果。方法回顾性分析笔者所在医院2006年1月～2011年12月5例腹腔镜胆囊切除术后迷走胆管损伤后胆瘘患者临床资料，总结胆瘘发生的原因、治疗过程、转归，并分析预防迷走胆管损伤后胆瘘的措施。结果腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘的发生率约为0.62%，其中3例经保守治疗治愈，2例2次开腹手术，无死亡病例，5例发生迷走胆管损伤后胆瘘均存在术中解剖关系不清。结论腹腔镜胆囊切除术后迷走胆管损伤胆瘘发生率较低，一旦发生要及时进行处理，术中仔细操作，辨清解剖结构有助于减少迷走胆管损伤后胆瘘的发生。

胆瘘；迷走胆管；腹腔镜；胆囊切除

迷走胆管存在是胆道系统变异的形式之一，迷走胆管的解剖位置异常容易导致在胆囊切除过程中发生损伤，导致胆瘘的发生，虽然临床的发生率较低，但是迷走胆管损伤导致的胆瘘是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症之一，一旦发生处理颇为棘手。近年来笔者所在医院共发生腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘5例，现对其诊治过程及损伤原因进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2006年1月～2011年12月行腹腔镜胆囊切除术812例，其中发生迷走胆管损伤后胆瘘5例，男2例，女3例，年龄39～62岁，平均（47.0±6.5）岁，原发病为胆囊结石4例，慢性胆囊炎1例。

1.2 临床表现

4例患者术后早期出现右腹部腹膜炎体征，伴有腹腔引流管引流出胆汁样液体，每日引流量约为150～350 mL，1例患者术中未留置腹腔引流管，4例患者均经逆行ERCP逆行胆道造影明确诊断，患者术后出现右腹部腹膜炎体征，伴发热，经B超检查证实右上腹及胆囊窝积液，B超引导穿刺穿出胆汁样液体确诊。

1.3 治疗

4例腹腔留置引流管患者严密观察患者腹部体征变化及引流管引流量，其中3例腹膜炎体征局限于右上腹，胆汁引流量约100 mL/d，腹膜炎体征无扩大趋势，无发热等感染征象，保守治疗；1例患者腹腔引流管引流量持续300 mL/d，观察48 h患者腹膜炎无减轻趋势，给予开放手术治疗。1例患者术后右腹部腹膜炎伴发热，B超穿刺证实为胆瘘，术后48 h内开放手术治疗。

2 结果

本组资料腹腔镜胆囊切除术后迷走胆管损伤胆瘘发生率为0.62%，其中迷走胆管位于胆囊窝1例，位于胆囊三角4例，5例患者中3例采取保守治疗保留引流管1个月后引流量减少，拔除引流管后窦道自愈，2例患者开放手术治疗患者迷走胆管位于胆囊三角处，其中1例合并胆囊管汇合与右肝管，2例患者行迷走胆管缝合后治愈，5例患者均未发生肝叶或肝段萎缩。

3 讨论

胆道是体内变异最多的系统之一，肝内外胆道具有多种形式的解剖变异，如胆囊管的汇合位置异常，胆囊管过短，副右肝管的出现及迷走胆管的出现等。较大的胆管变异在手术中容易被发现，损伤的机率相对较小，而迷走胆管是变异情况最为复杂的胆管变异，迷走胆管的与胆道汇合的位置较为复杂，胆总管、胆囊、肝管等位置具有可能有迷走胆管汇合，胡文利等[1]报道甚至在肝圆韧带等位置发现变异的迷走胆管走行。迷走胆管的形成是在胆道系统发育过程中胆囊窝肝组织退化后形成的肝外胆道，其发生率约为20%，直径约为1～2 mm，既往的研究报道显示[2-3]，变异的迷走胆管的形成是腹腔镜胆囊切除术发生胆瘘的主要原因之一，腹腔镜胆囊切除术胆瘘的发生迷走胆管的存在固然是根本原因，但是否发生胆瘘与手术者的操作密切相关。在大部分胆漏形成的病例中，均存在胆囊三角或胆囊底分离时解剖不清的现象，比如细小管道的电凝闭合，条索状组织的电凝、电切离断等，尤其是胆囊管及肝右管已经明确解剖清楚的前提下，操作者更容易放松警惕，对胆囊床及胆囊三角的软组织过快的游离，导致损伤的发生。因此在手术操作时对条索样的组织尽量避免电凝或电切分离，尽量采取钛夹夹闭的组织后在远端进行分离，减少可能存在的迷走胆管离断引起胆瘘的可能[4-5]。虽然不是迷走胆管损伤一定发生不可控制的胆瘘，但是在迷走胆管引流肝脏组织体积较大、胆汁引流量较多的时候，发生损伤后自闭的可能性较小。在腹腔镜胆囊切除术后，一旦发生胆瘘，首先要考虑迷走胆管损伤的可能，留置引流管的患者，引流管会持续引出胆汁样液体，未留置引流管的患者，患者术后如有持续发热，上腹部甚至全腹腹膜炎体征，要引起格外重视，必要时行腹膜腔穿刺及影像学检查，避免遗漏诊断[6]。一旦证实胆瘘发生，可通过ERCP逆行造影，MRCP及静脉造影等方法对胆瘘位置进行诊断，对于未留置引流管的迷走胆管损伤后胆瘘，要及时手术处理，避免存在侥幸心理进行观察治疗，导致不良后果发生，留置腹腔引流管的患者，要注意观察引流量及腹部体征，引流量持续＞100 mL或腹膜炎体征加重的患者迷走胆管自闭的可能性较小，要及时手术处理。

[1]胡文利，熊廷富，苏荣生.肝圆韧带内迷走胆管囊肿自发性破裂一例[J].中华小儿外科杂志，2005，26（5）：276.

[2]颜登高，胡正茂.腹腔镜胆囊切除术处理迷走胆管三例[J].临床外科杂志，2002，10（5）：28.

[3]张成，王羊，安东均.腹腔镜胆囊切除术后迟发性迷走胆管漏的预防及处理 [J].中国微创外科杂志，2012，12（1）：40-41.

[4]陈 勇，息 颖，李金龙，等．腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏 12例报告[J].中国微创外科杂志，2009，9（11）：1010-1012.

[5]石坤和.腹腔镜胆囊切除术后胆漏7例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8（9）：848 -849.

[6]李家新，郑荣，毛须平.胆囊切除术后迷走胆管瘘的诊断与治疗[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（6）：508-810.

R657.4

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2095-0616（2012）12-222-02

2012-03-29）