胆囊癌的诊断与误诊分析

吕振琪，刘 莹，张向楠

（解放军208医院 急诊科，吉林 长春 130062）

原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤第5位，死亡率占第9位［1］。我国发病情况与此基本相符［2］。发现多属晚期，治疗效果差。早期诊断比较困难，容易误诊为胆囊炎或胆石症。现统计经手术、病理证实为原发性胆囊癌49例，术前误诊26例，误诊率达53.1%。为提高诊断率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象 49例均经外科手术病理证实为原发性胆囊癌，男16例，女33例。年龄27岁～81岁，平均55.9岁。合并慢性胆囊炎、胆石症29例；发热3例、黄疸l3例、右上腹胀痛35例；右上腹压痛20例、右上腹包块3例、腹水9例；无症状者2例。

1.2 方法 49例均做超声检查发现如下改变：（1）胆囊壁增厚11例，呈局部或弥漫性增厚，厚度不均匀，一般在0.5 cm－1.5 cm，最厚者达2.0 cm，表面不规则，以胆囊颈部和体部增厚为明显，部分出现胆囊腔狭窄；其中伴结石7例。（2）结节状或乳头状改变8例，有结节状或乳头状病变自囊壁突向囊腔，基底较宽，表面不平整，多见于胆囊颈部；也有菜花状改变，其内部回声不均匀或呈低回声；其中伴结石5例。（3）混合型改变8例，囊壁增厚与结节状、乳头或菜花状改变同时出现；其中伴结石2例。（4）胆囊外形增大、轮廓不清者7例，胆囊内无回声区消失，充满实质性回声，回声不均匀，以等、低回声为主，边缘可见结石的强回声及声影，肿块往往向邻近的肝内浸润。显示有肝内胆管扩张、左右肝管或胆总管扩张等高位胆道梗阻征象者19例；伴有肝侵犯或转移23例、肝门淋巴结转移7例。15例为胆囊炎、胆石症表现。CT检查12例，表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚7例；表现为乳头状、结节状软组织肿块3例；表现为肿块者2例。病灶侵犯胆道或胆管周围转移淋巴结压迫胆管引起上段胆道扩张者6例，肝门区及胰头周围淋巴结肿大者3例，肝内转移2例，合并结石者8例。

1.3 本组均术后病理证实为胆囊癌 按Nevin分期标准［3］：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期3例，Ⅴ期38例。共随访19例，随访率38.8%。其中1期2例分别存活已超过5年、3年；Ⅱ期2例分别存活已超过4年、1年；Ⅲ期2例，1例存活9个月，1例存活1年；Ⅳ期1例存活7个月；V期12例，最短25天，最长5个月。

2 讨论

胆囊癌缺乏特异的临床表现，绝大多数表现为胆囊炎、胆石症，少部分则表现为胃病、幽门梗阻，个别无症状，本组1例无症状者在体检中发现胆囊结石。本组29例（59.1%）表现为胆囊炎、胆石症症状。遇有下列高危因素诊断胆囊癌可能性大大增加［4］：（1）反复发作的胆囊炎并胆结石；（2）年龄＞60岁，胆囊结石病史达10年以上；（3）胆囊结石直径＞2.0 cm或伴胆囊萎缩；（4）胆囊壁局限性增厚；（5）胆囊无功能，呈瓷瓶样胆囊。上述高危因素人群切除的胆囊，应马上剖开检查，若发现囊壁局限性增厚，突起或乳头状肿物，应做快速病理检查，以诊断是否为胆囊癌。

超声检查的普及对胆囊息肉的诊断越来越简便、诊断率也随之提高，但对其可能恶变的重视程度却仍然不够，本组1例无症状者在体检中发现胆囊息肉。针对有下列高危因素者建议手术（通过术中或术后病理检查可明确诊断、并确立进一步治疗方案）：（1）单发病变，大于10 mm，蒂粗大，特别是位于颈部，年龄大于50岁者；（2）多发病变，伴有结石，有症状，年龄大于50岁者。（3）超声显示血运丰富提示为恶性新生物者；（4）检测CEA明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者；（5）胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。对年龄小于50岁、单发、小于10 mm、无症状者可观察随访，病变增大或形态有变化则手术；直径小于5 mm、无症状者可每3－5个月检查1次，一旦病变增大或症状明显则手术。

为提高胆囊癌诊断率、防止误诊应采取如下措施：（1）加强对基层医生的培养，提高对胆囊癌的警惕性，要注意当诊断为胆囊炎、胆石症、胆囊息肉时，可能已遗漏了胆囊癌的诊断。对以下患者应特别警惕：①40岁以上胆囊结石、胆囊瘤样病变病人，尤其是女性患者；②病程长、胆囊结石病史在5年以上者；③近期胆囊区疼痛性质改变，出现明显消瘦或消化障碍者。所以解释病情要到位，同时也应加强对群众卫生知识的宣传教育。（2）对50岁以上的老年、可疑胆囊癌的患者应行如下检查：①内窥镜超声图像EUS（endoscopic ultrasonography）检查可直接显示局部病变及周边组织被侵犯程度，是了解胆囊壁侵犯程度、肝脏和胆管侵犯程度的有效手段；②超声检查对患者无损害且经济、方便、易行，是诊断胆囊癌的首选检查方法；有时可应用超声鉴别结石还是肿物，前者可在胆囊内移动；注意肿物后方有无声影反射对鉴别肿物还是结石无意义，因胆囊肿瘤常伴结石，而只要有钙化，就可见声影；③CT检查与核磁检查可见胆囊内肿物或囊壁增厚、胆囊床受侵犯等情况，是诊断胆囊癌的必要方法；尤其是增强影像使病变轮廓更清楚，对肝内浸润或转移提供了更加有效的诊断手段。

［1］刘浔阳，张玉平.原发性胆囊癌的诊断治疗现状［J］.中国普通外科杂志，2003，12（8）：561.

［2］石景森.我国胆囊癌的发病情况及外科处理［J］.肝胆胰外科杂志，1999，11（1）：51.

［3］Nevin JE，Moran FJ，Kay S，et al.Carcinoma of the gallbladder［J］.Cancer，1976，37：141.

［4］何晓军，张洪义，张宏义，等.原发性胆囊癌36例临床分析［J］.临床外科杂志，2003，11（2）：83.