从“调整阴阳，以平为期”干预高血压病血压变异性1）

于 泓，王海云，徐凤芹

高血压病是心脑血管疾病的主要危险因素，在以往临床实践中，降压治疗的主要目标是降压达标。但近年来的研究表明，阵发性高血压患者存在很高的血管事件风险［1］，尽管这些患者平均血压控制良好。这种阵发性高血压所反映的即为血压波动性，又称为血压变异性（blood pressure variation，BPV）。

1 关注血压变异性，更好预防心脑血管事件

BPV是伴随着动态血压监测技术的开展而逐步形成的概念［2］。它指的是个体在一定时间内血压波动的程度，以时域指标（即标准差）反映变异的幅度；以频域指标反映变异的速度。BPV按时间分为短时变异和长时变异。短时变异包括数分钟变异和数小时变异。数分钟变异主要指同次随诊内血压变异；数小时变异主要指昼夜24h血压变化幅度；长时变异包括数日内变异（家庭自测血压）、数周内变异（随诊间血压变异）以及临床试验中长期随访过程中的血压变异等。BPV按原因可分为生理变异、病理变异和药物所致的血压变异。大多数正常人和部分高血压患者夜间血压较日间血压降低幅度为10%～20%，即所谓的杓型血压，就是一种生理性BPV。临床上主要关注的是病理性BPV，并以期通过药物及非药物手段的干预达到纠正病理变异的目的。

血压变异性增高主要通过加剧内皮功能受损、炎症反应及心肌细胞凋亡引起心血管重构而导致靶器官损害，是高血压致病的重要环节。2010年大型试验ASCOT-BPLA的回顾性分析，对长时BPV与靶器官的关系进行深入研究。UK-TIA、ESPS-1、荷兰TIA等［1］研究均显示，收缩压变异性（SBP-SD）越大，卒中风险越高。这种卒中风险的增高，可以在血压数值接近的情况下仍相差高达12倍。研究者认为，相对于血压平均值，血压变异性具有更强的卒中和冠脉事件风险预测价值，尤其是对于轻中度高血压患者。另一项针对美国成人队列所进行的研究也显示，随诊间收缩压变异性与高血压患者全因死亡率相关［3］，24h血压变异性与高血压患者的靶器官损害亦密切相关［4］。BPV是独立于平均血压的心脑血管事件的预测因子，并通过多种途径影响心脑血管疾病进展，降低血压变异性比单纯降低血压均值可使患者获益更多。

不同种类降压药物对血压变异性的影响亦不相同。一项旨在比较不同降压药物在随访期间收缩压的血压变异率的荟萃分析，共纳入了389项随机对照研究，利用随机效应荟萃分析进行汇总评估显示，长效钙拮抗剂的收缩压血压变异率最小，卒中发生的风险相对较小，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂在降压的同时则增加BPV［5］。

2 阴阳失调，血压波动

中医药在防治高血压病时，重视天人合一、内外相应的整体观念，以阴阳为基石，在气血、经络、脏腑等多个层面辨证施治，以期重返阴平阳秘的身心状态。有研究以阴虚、阳虚、阴盛、阳盛、阴阳两虚八纲辨证分型发现［6］，阳盛型收缩压变异性最显著，收缩压负荷值最高；阴虚型以舒张压变异性最显著，舒张压负荷值最高，昼夜规律改变最明显。采用肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛4型的新药研究分析发现［7］，肝火亢盛型收缩压变异性最显著，收缩压负荷值最高；阴虚阳亢型以舒张压变异性最显著，舒张压负荷值最高，昼夜规律改变最明显。晨峰高血压是血压变异性的重要形式之一，与晨起交感神经及血管紧张素-醛固酮系统的激活不无关系，是心脑血管事件发生的重要危险因素。有研究证实，血压晨峰现象及夜间高血压均常见于肝肾阴虚，肝阳上亢证［7，8］。可见收缩压血压波动性过大主要见于肝火亢盛及阴虚阳亢证，盖因肝阳暴涨，肝阳上冲，血脉贲张，鼓动有力，血压明显升高，并随肝阳上冲与缓和而波动；或肝阴不足，阴不制阳，或肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢而使血压波动；入夜卧则血归于肝，阳入于阴，阴虚之人多见肝肾乙癸之水不足，肝血不涵，阴不敛阳，阳气运行周身而不入阴，故夜间血压增高明显；而晨起寅时为肝木所主，原本升浮之阳复得晨起肝木条达、阳气升发之助，鼓舞气血，甚则亢而为害，致使晨起血压亦明显升高，血压变异性增大。另有研究发现［9］，痰湿壅盛证组白天与夜间平均收缩压的差值明显高于肝火亢盛证组、阴虚阳亢证组、阴阳两虚证组，采用肝阳上亢、痰湿内阻、瘀血阻络、阴阳两虚4型研究则发现［10］，瘀血阻络组24h舒张压血压变异、24 h平均血压变异明显高于其他组，而阴阳两虚组24h收缩压血压变异及变异系数明显高于其他组。这种变化与高血压病气血阴阳失调的严重程度相一致。高血压病的发生发展同大多数疾病一样，初起是以正气盛、邪气实为主，肝火上炎证多见，尤其是年轻高血压患者，肥胖者则痰浊中阻证多见；高血压中期的证候特点则以肝肾阴虚，风阳上扰为主；后期则以肾精不足，气血亏虚，阴阳两虚为主，合并心脑血管等靶器官损害者常见瘀血阻络证。而脾虚痰饮内停，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，使阴阳气血紊乱，血压升高或血压随清阳浊阴的变化而波动；或痰湿郁久化热，痰热中阻，上蒙清窍，脑络血脉阻塞也可致血压升高或波动。瘀血阻络，血管张力增加，易合并动脉粥样硬化，靶器官损害，中医认为气血相互依存，血以载气，血脉调和，上亢之阳易平易潜。此外，在老年高血压患者中常伴有体位性低血压，是血压变异性增大的另一种表现形式，常见于脾胃虚弱，清阳不升之人，或因思虑过甚，暗耗心血，或因久病中土不运，精微不布，气机升降不调，气血两亏，阴阳两虚，清阳不升；或肾精不足，髓海空虚，清窍失于濡养，阴阳失调，脏腑功能低下，卒立而头晕眼花，腰膝酸软，甚则昏扑。

3 调整阴阳，平稳降压

阴阳学说反映了中医生理、病理的整体观念，可运用在疾病的诊断、辨证及治疗用药等各个方面。《景岳全书·阴阳篇》云：“凡诊病施治必先审阴阳，乃为医道之纲，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”。阴阳不和，偏胜偏亏，均能使平衡破坏而引起疾病，诊疗时要“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”，调整阴阳达到“阴平阳秘，精神乃治”。高血压病属中医“眩晕”、“头痛”等范畴，多由于阴阳失衡，气血失调所致。肝之疏泄失常，肝阳亢盛，耗伤肝阴；或肝肾子母涵养失职，水不涵木，致使阴虚阳亢；肝胜乘脾，木克脾土，痰浊内生，血脉瘀阻，风、火、痰、瘀、虚致清窍失养。病位主要在肝，涉及心、脾、肾。治疗高血压病从辨证求因，审因论治着手，其治疗大法应是平调阴阳，调和气血，以平为期。本着虚补实泻的原则，养肝、柔肝、益肾、平肝、疏肝、清肝以获阴阳平衡。气血失调所致者，疏其血气，令其调达，“气为血帅”，高血压病血脉瘀阻证的发生多为气虚失运，或阴虚血脉涩滞，或气滞血瘀所致，患者常伴有高脂血症，血液黏稠度增高，外周血管阻力增大，动脉粥样硬化，管腔狭窄，致脑、心、肾供血不足而出现相应的靶器官损害或并发症。气属阳，血属阴，益气活血、养阴活血或理气活血等是调整气血失调，阴阳平衡的主要方法。此外，“无痰不作眩”，痰湿也是高血压发病重要病机之一。健脾渗湿，化痰通络，升清降浊，调整阴阳偏盛偏衰，从而达到平稳降压的目的。

已有研究显示，羚羊角胶囊与贝那普利合用可明显改善血压变异性，缩小脉压，有效地降低清晨血压，改善症状［11］。羚羊角胶囊主要成分是羚羊角粉，具有平肝熄风，清肝明目的功效，对肝肾阴虚、肝阳上亢型的高血压患者有一定疗效。另有研究发现［12］松龄血脉康胶囊（葛根、珍珠层粉、鲜松叶）联合氨氯地平不仅能够更好地实现降压的有效和平稳，还能够更加显著地降低高血压患者的血压变异，具有理想的全面保护作用和功效。

中医药对高血压病，特别是高血压病血压变异性的认识表明，中医药防治高血压病，改善异常的血压变异性，阴阳作为中医学的基石及病因病机分析的基础，调整阴阳作为辨证施治高血压病血压变异性的大法，在改善血压变异性中起着提纲挈领的作用。对血压变异性的认识和干预分析有助于找寻血压变异性增高的中医发病机制，为高血压辨证分型的客观化提供参考，同时探寻分析中医药治疗高血压病血压变异性的疗效优势与特点。

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