单侧扁桃体非霍奇金淋巴瘤误诊14例

周建业 周卫东 李继红 王玲 袁媛

扁桃体恶性淋巴瘤发病率近年有上升趋势，因该病临床表现无特异性，局部活检及常规病理学诊断有时较困难，故早期误诊率高。为探讨单侧扁桃体非霍奇金淋巴瘤的临床特征及误诊原因、预防误诊，现将我科2005～2011年收治的14例单侧扁桃体非霍奇金淋巴瘤报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 14例患者中，男性8例、女性6例;年龄30～76岁，平均52.6岁;病程2 d～3个月。就诊时主诉:咽部不适、咽异物感11例，一侧咽痛反复发作2例，因颈部淋巴结肿大就诊1例。扁桃体外观检查:一侧扁桃体明显肿大，其中Ⅱ度肿大11例、Ⅲ度肿大3例;肿大扁桃体表面光滑呈暗红色11例，表面糜烂1例，表面有脓性样分泌物2例，其中1例类似于扁桃体周围炎。14例中有1例因颈部淋巴结肿大就诊，其余患者均未发现全身浅表淋巴结肿大、肝脾大和腹部包块等。14例患者均在当地医院就诊2～5次，误诊为慢性咽炎3例、扁桃体炎10例、扁桃体周围炎1例。门诊局部活检2例，病理均提示慢性炎症。

1.2 方法 本组14例患者中，住院后均行单侧肿大扁桃体切除术。手术方法:局部麻醉下常规剥离或全身麻醉下低温等离子切除。其中2例表面有脓性样分泌物的患者先予抗炎治疗3～5 d，然后手术。所有病例均送常规病理检查及免疫组织化学检查，证实为扁桃体恶性淋巴瘤的患者，转血液科化疗或外院放、化疗。

2 结果

14例患者证实为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大B细胞型11例、滤泡型3例。采用Ann Arbor(1971)分期法:I期12例、Ⅱ期2例。

3 讨论

咽淋巴环的解剖部位包括扁桃体、舌根、口咽和鼻咽。咽淋巴环淋巴瘤属结外淋巴瘤，其中发生于扁桃体者最多见。李月敏等［1］报道占 61.8% ～73.5%。在美国发生率更高，占92%［2］。侵犯扁桃体的淋巴瘤绝大多数为非霍奇金淋巴瘤，极少数为霍奇金病。扁桃体恶性淋巴瘤的病因不明确，可能与环境污染、免疫缺陷、吸烟、饮酒及EB病毒感染等有关。本组资料中14例扁桃体非霍奇金淋巴瘤患者均在当地医院误诊为慢性咽炎、扁桃体炎或扁桃体周围炎，虽有2例行局部活检，但病理均提示慢性炎症，后在本院诊断为非霍奇金淋巴瘤。

本文中11例扁桃体非霍奇金淋巴瘤患者以咽部不适、咽异物感为主诉，早期缺乏典型的、特征性的临床表现，与慢性咽炎或慢性扁桃体炎的症状相似。基层全科医师或专科医师对本病接触较少，缺乏一定的认识和了解，故误诊。2例患者伴有轻度咽痛，扁桃体表面有脓性样分泌物，其中1例扁桃体周围组织肿胀，与急性扁桃体炎、扁桃体周围炎类似，在门诊抗炎治疗后，虽未痊愈，但咽痛减轻，脓性样分泌物减少，掩盖了真实病情，迷惑了临床医师，造成误诊。1例颈部淋巴结肿大的患者，首诊医师未引起足够重视，误以为是由扁桃体炎引起的颈部淋巴结肿大，未对患者详细询问病史及体格检查，以致误诊。医师过于依赖一次病理报告，本文中有2例在当地门诊行局部活检，病理均提示慢性炎症，未行反复活检或扁桃体切除活检。因为当扁桃体表面有炎症或分泌物时，若钳取组织太浅，则取到的多为炎性物质或坏死组织。并且扁桃体恶性淋巴瘤往往呈外生性生长，发生于黏膜下，瘤体大而表面光滑，局部活检时往往无法夹取深层组织，病理诊断较困难。对送检组织未行免疫组织化学检查。因为对于淋巴瘤与反应性淋巴结增生的区别、介于淋巴瘤和反应性增生之间的不典型病例及早期淋巴瘤的诊断，常规病理学检查有时诊断较困难，存在一定的局限性。免疫组织化学检查不仅能确诊疑难病例，还能对淋巴瘤进行详细分类。本文中有5例是经免疫组织化学检查而确诊。

临床医师应拓宽知识面，不仅要熟练掌握本专业知识，还应了解相关专业知识，提高对相关疾病的认识和诊断。有时需摒弃传统思维模式及定式思维方法，对疾病要有充分的诊断依据及鉴别诊断。慢性扁桃体炎与扁桃体非霍奇金淋巴瘤在外观上往往有区别。慢性扁桃体炎的两侧扁桃体大小、色泽两侧基本对称，表面有瘢痕，黏膜无溃烂，挤压腭舌弓有分泌物从隐窝口溢出。而对一侧扁桃体明显肿大，大小、色泽两侧不对称，特别是30岁以上，短期内单侧扁桃体无痛渐进性增大的患者，有的甚或表面黏膜有溃烂，需要足够重视，应考虑到扁桃体非霍奇金淋巴瘤的可能性，应行扁桃体活检。肿大扁桃体伴有炎症经抗炎治疗后，若临床症状未能痊愈或对药物不敏感，一侧扁桃体仍肿大，用慢性扁桃体炎或扁桃体周围炎无法解释时，应行扁桃体活检。戚建伟等［3］报道，扁桃体非霍奇金淋巴瘤多有上呼吸道及全身系统症状。因此，对于单侧扁桃体肿大，特别是短期内单侧扁桃体无痛渐进性增大的患者，需详细询问病史，了解有无发热及无法解释的盗汗，有无皮肤瘙痒及体质量减轻。其次要详细检查全身浅表淋巴结，必须细心检查咽淋巴环，查看扁桃体的外观形态、触摸质地，要注意肝、脾有无肿大，有无腹部包块，对可疑者必须行扁桃体活检。扁桃体局部活检时，活检钳应先插入扁桃体深部，再张开钳嘴夹取深部组织。如果一次局部活检提示为扁桃体慢性炎症，而临床高度怀疑是恶性淋巴瘤，需再次活检，或行扁桃体切除，这样可以提高确诊率。活检组织应送常规病理学检查及免疫组织化学检查，以期提高病理确诊率。

总之，短期内若有进行性扁桃体单侧肿大、扁桃体外观可疑者，应行扁桃体局部活检或以活检为目的的扁桃体切除术。当扁桃体双侧不对称和药物治疗不敏感时，首诊医师要提高警惕，应考虑恶性淋巴瘤的可能，以防误诊及漏诊。

［1］李月敏，张伟京.咽淋巴环淋巴瘤临床研究进展［J］.白血病·淋巴瘤，2002，11(1):48-50.

［2］Lee JT，Paquette R，Sercarz JA，et al.Mucosa-associated lymph-joid tissue lymphoma of the lingual tonsil［J］.Am J Otolaryngol，2002，21(4):271-276.

［3］戚建伟，樊贤超，王长宽，等.单侧扁桃体肿大与非霍奇金淋巴瘤［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(9):469-470.