老年人功能性便秘长期依赖灌肠治疗1例

辛海威,方秀才

（中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院消化内科,北京 100730）

1 临床资料

1.1 症状与体征

患者,女性,76岁,因便秘3年、加重1年就诊。3年前无诱因出现干球状大便,1次/日,排便时有肛门直肠堵塞感,重度排便费力,排便不尽感。自行口服芦荟胶囊、乳果糖等药物治疗,服药后症状可以缓解,停药后便秘重现。近 1年症状加重,伴腹胀,无腹痛,服药无效。遂每日直肠内灌入温水500 ml辅助排便。查体: 一般情况可,心肺无异常。腹平软,未见胃肠型和胃肠蠕动波,无压痛,肝脾肋下未及,未及腹部包块,肠鸣音正常。肛诊未及直肠肿物,指套无染血,缩肛和力排功能正常。

1.2 实验室检查

粪便常规和潜血、血常规、红细胞沉降率、肝肾功能正常; 空腹血糖 5.9 mmol/L,餐后 2小时血糖 7.2 mmol/L,糖化血红蛋白 5.7%,甲状腺功能正常; 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、癌抗原19-9（carbohydrate antigen19-9,CA19-9）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）、癌抗原125（carbohydrate antigen125,CA125）无异常。腹部超声未见异常; 结肠镜见乙状结肠直径3 mm小息肉,结肠黏膜活检病理为慢性炎症。全胃肠通过时间（gastrointestinal transit time,GITT）检测: 48 h标志物排出0%（参考值为＞90%）,55%位于直肠乙状结肠以上（参考值为＜30%）,45%位于直肠乙状结肠以下,提示患者结肠传输延缓。肛门直肠测压（anorectal manometry,ARM）:肛管最大静息压47.3 mmHg（正常值为110～180 mmHg；1mmHg＝0.133kPa）,最大缩榨压 181.1 mmHg（正常值为≥125 mmHg）,肛门直肠反射正常; 直肠最初感觉30 ml（正常值为10 ml）,便意感170 ml（正常值为80～150 ml）,最大耐受量 320 ml（正常值为 200～350 ml）。结果提示肛管最大静息压低,直肠感觉功能异常。诊断: 功能性便秘。

2 治疗经过及随诊

与患者分析、讨论引起便秘的原因以及目前肛门直肠的功能状态,告知患者如长期灌肠会进一步损伤肛门直肠功能,药物可以帮助恢复肠道功能,药物治疗的同时须培养便意、提肛训练,对恢复正常的排便生理十分重要。建议患者停用灌肠,如3日不排便可以使用开塞露; 嘱每日记录排便情况,口服小麦纤维素颗粒10 g,每日2次。

2周后随诊: 患者能坚持记录每日排便情况,已逐步停用灌肠,但每次排便均需开塞露辅助。指导患者认识治疗的初步效果,鼓励停用开塞露。4周后随诊: 已停用开塞露,能坚持提肛训练,并注意培养便意、规律排便,每日有1次自主排便,粪便性状为成形便,排便费力减轻。小麦纤维素颗粒服用8周后减量为10 g,每日1次,4周后停药。停药2周后随诊,患者每日均有自主排便。

3 讨 论

老年人功能性便秘与肠道生理功能下降、运动减少、进食蔬菜量减少等有关,也于老年人常合并慢性疾病、长期服用大量药物有关[1]。许多老年人认为必须每日、足量排便才算正常,为此反复如厕,滥服泻剂,甚至依赖灌肠刺激排便。中国慢性便秘诊治指南[2]主张对慢性便秘（其中大多数属于功能性便秘）的处理采用个体化的综合治疗,包括去除原因,调整患者心理状态,推荐合理膳食结构,建立正确排便习惯,规范使用泻剂等。药物选择要考虑药效、安全性以及效价比,遵循从膳食纤维至渗透性泻剂进行选择,必要时选用促动力剂,避免长期使用刺激性泻剂; 开塞露、灌肠只限于作为粪便嵌塞、危重症患者合并便秘的临时性处理措施,不能作为便秘的长期治疗手段。不少老年患者,将开塞露、灌肠作为“最快捷、最有效”的治疗措施,殊不知长期灌肠进一步损伤了肛门直肠的感觉、排便反射功能,使便秘更加严重、顽固。对老年便秘患者,医生要耐心帮助他们分析便秘的原因,指导他们调整饮食、在药物治疗的同时逐渐训练、恢复正常的排便生理; 对长期依赖刺激性泻剂（如酚酞）、开塞露、灌肠的顽固性便秘患者,医师要帮助患者制定切实可行的“戒断”方案,过渡至规范化治疗。

该患者老年发病,病程3年,便秘症状突出,主要表现为粪便干硬、排便费力,无明显警报征象,进一步检查未发现器质性疾病和代谢性疾病,考虑其为功能性便秘。鉴于其便秘症状严重,应行进一步检查了解引起便秘的病理生理学机制。GITT和 ARM 结果显示,结肠传输有延缓,无肛门直肠不协调性排便,肛门直肠感觉功能异常与患者长期使用灌肠有关。检查结果表明,患者结直肠肛门功能异常并不严重,其便秘症状突出与患者对疾病过度关注、担心有关。因此,向老年患者积极普及慢性便秘的常识,纠正他们的不正确认识和应对方式,也是防治便秘的关键举措之一。

[1]Bouras EP,Tangalos EG.Chronic constipation in the elderly[J].Gastroenterol Clin North Am,2009,38(3): 463-480.

[2]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2007,扬州)[J].中华消化杂志,2007,27(9): 619-622.