70岁以上老年胃癌临床特点与外科治疗

何广宁， 王在国， 胡夏荣， 林志强， 朱洁琼， 叶婉玲， 黄惠敏， 黄石川， 陈建华

随着社会人口老龄化及高龄老年受术者的日益增多，高龄老年胃癌患者的临床诊治已经成为临床上十分迫切和现实的问题［1-3］。本文通过回顾分析75例70岁以上老年胃癌的临床诊治经历，并复习相关文献，探讨高龄老年胃癌的临床特点及其外科治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年8月至2010年8月我院外科共手术治疗胃癌患者382例，其中70岁以上75例(19.6%)。75例中男52例，女23例，男女比为2.26∶1;年龄70 ～93 岁，平均75.6 岁。

1.2 临床症状 诉上腹饱胀及隐痛不适34例(45.3%)，黑便 40 例(53.3%)，进行性消瘦 27 例(36%)，呕吐20 例(26.7%)，呕血13 例(17.3%)，吞咽梗噎感6例(8.0%)，皮肤及小便发黄2例(2.7%)，无症状者6 例(8.0%)。

1.3 体征 贫血54例(72.0%)，上腹部肿块13例(17.3%)，胃震水音(+)12 例(16.0%)，左锁骨上淋巴结肿大4例(5.3%)，腹膜炎 3例(4.0%)，皮肤巩膜黄染2例(2.7%)，无明显阳性体征6例(8.0%)。

1.4 术前辅助检查 贫血54例(72.0%);CEA升高45例(60.0%);腹部立位片发现膈下游离气体3例(4.0%);31例行消化道钡餐检查提示:贲门部梗阻3 例(4.0%)，幽门部梗阻 12 例(16.0%)，胃壁龛影6例(8.0%)，胃壁僵硬10例(13.3%)。术前上腹部CT或MRI检查共42例(56.0%)，提示胃癌可能者32例(76.2%)。胃镜检查及活检确诊为胃癌者70 例(93.3%)。

1.5 症状初起至住院诊治时间 短于1个月10例(13.3%)，1～3 个月 30 例(40%)，大于 3 个月 35例(46.7%)。院前治疗:中医中药治疗 20例(20.8%)，门诊或药店自购药物治疗 29例(44.6%)，其中因害怕胃镜检查者16例(24.6%)。1.6 合并疾病 除3例(4.0%)是以急性穿孔为首发症状而急诊手术外，其余72例术前均行全身体检。结果发现61例(81.3%)存在合并疾病，依次为:糖尿病 19例(25.3%)、高血压病 16例(21.3%)、心脏疾病 13 例(17.3%)、肺部疾病 12例(16.0%)、肝功能异常 7 例(13.3%)、肾功能异常9例(12.0%)、脑血管意外恢复期6例(8.0%)。其中，同时患有上述2种疾病者30例(40.0%)、3种疾病者14 例(18.7%)、4 种疾病者6 例(8.0%)。1.7 手术情况 本组实施根治性切除术30例(40.0%)，姑息性切除术16 例(21.3%)，未能切除仅行胃－空肠吻合29例(38.7%)。手术切除率61.3%。手术时间:12 例(16.0%)≤2 h，63 例(84.0%)＞2 h。术中出血量:55 例(73.3%)≤300 mL，20 例(26.7%)＞300 mL。

1.8 围手术期并发症及病死率 术后 26例(34.7%)出现并发症，包括:肺部感染 8例(10.7%)，心律失常 6 例(8.0%)，腹腔及切口感染5 例(6.7%)，心力衰竭、脑梗死各 3 例(4.0%)，吻合口出血、切口裂开、肠梗阻各2例(2.7%)，十二指肠残端瘘、吻合口瘘、心肌梗死各1例(1.3%)。术后死亡4例(5.3%)，死亡原因分别为肺部感染、心力衰竭、吻合口瘘伴感染、重度营养不良衰竭。

1.9 术后综合治疗及随访 术后14例(18.7%)配合辅助性化疗，8例(10.6%)配合中医中药治疗，53例(70.7%)术后放弃治疗。68例(88.0%)近期好转出院。术后 1、3、5年累计生存率 64.7%、29.6%、5.1%。

2 讨论

关于高龄老年胃癌的诊治研究，近年来国内外陆续有相关文献报道［1-8］，但未见有广东东莞地区高龄老年胃癌的相关报道。

高龄老年胃癌占全部胃癌的比例各地报道不尽相同。日本 Kitamura等［3］报道为24.4%，深圳陈小春等［8］报道为 41.0%，上海程爱群等［7］报道为 25.5%，我院为19.6%。数据的差异可能与各地生活水平高低、平均寿命长短有关。

高龄老年胃癌的临床特征是没有特异性症状和体征，包括:上腹疼痛、饱胀不适，食欲减退，进行性消瘦，贫血、呕血、黑便、呕吐、吞咽不畅等，偶有以左锁骨上淋巴结肿大、黄疸或消化道穿孔为首发症状者。由于表现缺乏特异性以及医、患、家属对肿瘤的警惕性不高，临床上易被延误诊治。假定以有症状1个月以上才住院者为延误诊治，本组有65例占86.7%。因此，对可疑患者动员其尽早进行胃镜或钡餐检查。

随着医疗技术的进步，只要术前评估与准备充分，大多数老年患者的手术是可以安全实施的。高龄本身已不是手术禁忌证或主要风险因素，关键是患者的全身状况及重要脏器的功能状态［2，7］。我们曾对1例83岁的十二指肠乳头癌患者施行胰十二指肠切除术，术后恢复相当顺利，患者无瘤生存已经4年，此例或许可以佐证此观点。

只要没有手术禁忌证，高龄老年胃癌亦应积极手术治疗。程爱群等［7］报道413例患者根治性切除后5年生存率为57.9%，姑息性切除为2.7%，未切除者为 0，手术死亡率为 2.4%;薛建元等［2］报道212例，根治性切除后5年生存率为59.3%，姑息性切除者平均生存期为11.8个月，未切除者平均生存期为6.5个月，手术死亡率为4.6%。本组手术死亡率为 5.3% ，术后远期效果略逊于文献［1，2，7-8］报导，究其原因，可能与患者放弃术后进一步治疗的比例过高(70.7%)有关。

老年胃癌的手术原则和技巧与青年胃癌有所不同。因患者耐受性差，术式不宜过大，比如全胃切除或联合脏器切除的选择宜慎重。手术操作时间也应尽量缩短，出血量也应尽量控制。Habu等［4］研究认为手术时间过长、术中失血较多和手术切除范围较大是导致手术死亡率和术后并发症增高的不可忽视的原因。日本学者［5］报道老年人手术死亡率与手术时间长短有关，认为手术时间在2 h内者手术死亡率仅7.9%，超过2 h则高达30.8%。本组手术时间＞2 h者占84%，可能是术后高并发症的重要原因之一。

高龄患者常合并多种疾病，因此增加了手术风险，所以围手术期处理至关重要。本组有合并症的占81.3%，笔者的经验与体会是:(1)术前全面检查及准确评估心、肝、肺、肾、脑功能，凝血机制、血糖、血压情况，纠正营养不良及贫血，控制肺部感染及血压、血糖，纠正和治疗心衰、心绞痛和心律失常。(2)术中尽量缩小手术切除范围，缩短手术时间，减少出血量，避免术中血压大幅波动，及时补充血容量，关闭切口时常规减张缝合以防术后切口裂开。(3)术后常规入监护病房，充分吸氧，纠正贫血，防止血压过高或过低，保持水电酸碱平衡，慎防低钾。强调营养支持。避免尿潴留，防治肺部及切口感染，有效止痛以防其诱发高血压、心律失常及心肌缺血。及时邀请相关学科医生共同处理合并症。尽早活动肢体，禁用止血药物，以防深静脉及脑血栓形成。特别强调心衰的防治，重点是限制液体过多过快输入或出入不平衡;对术前心肌损害明显、心功较差者，术后常规给于强心、舒血管、利尿及心肌营养药;输入人体白蛋白后应常规利尿处理，以防诱发或加重心肺并发症。加强对肺部感染的防治，除常规预防性静滴三代以上头孢类抗生素外，还应常规静滴祛痰药及雾化吸入，鼓励患者术后翻身、深呼吸及协助扣背排痰等。如果出现难控性肺部感染，应尽早气管插管及辅助呼吸。

总之，70岁以上的老年胃癌由于临床特征不显著，易误诊误治。一旦确诊，仍应积极手术治疗。高龄不是手术禁忌证，但高龄患者合并症多，围手术期的处理至关重要，是降低死亡率、提高生存质量、保证远期疗效的关键。

［1］胡苗苗，包永星，赵化容，等.老年胃癌患者预后因素分析［J］.中国全科医学，2011，14(18):2010-2013.

［2］薜建元，尹浩然，朱正纲，等.高龄老年胃癌的外科治疗［J］.中国肿瘤临床，2000，27(5):352-355.

［3］Kiamura K，Yamaguchi T，Taniguchi H，et al.Clinicopathological characteristics of gastric cancer in the elderly［J］.Br J Cancer，1996，73(6):798-802.

［4］Habu H，Endo M.Gastric cancer in elderly patients-results of surgical treatment［J］.Hepatogastroenterology，1989 ，36(2):71-74.

［5］大原段.高龄者(70岁以上)の胃癌の特征と手术の予后［J］.癌の临床，1982，28:1603-1606.

［6］陈小春，张桂英，潘凯，等.65岁以上老年人胃癌332例临床分析［J］.中华老年医学杂志，2004，23(7):487-489.

［7］程爱群，李翔，朱捷，等.老年胃癌患者的外科治疗和围手术期处理［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7(2):130-133.

［8］张煜，马力文，梁莉.老年胃癌术后患者118例的预后分析［J］.世界华人消化杂志，2007，15(31):3294-3298.