中心静脉长期导管留置术围手术期护理

张辉(解放军大连第210医院泌尿外科血液净化中心，116021)

良好的血管通路是保证终末期肾病尿毒症患者长期血液透析(HD)的必要条件。理论上自体动静脉内瘘应是血管通路最佳选择。但临床中，对糖尿病等疾病致动脉硬化显著、高龄、外周静脉纤细及合并其他系统严重疾患、全身衰竭、预期生命有限的患者，刻意寻求自体或移植血管内瘘反而会给患者带来更大的痛苦，最终影响透析质量。对这类患者，中心静脉长期导管的留置应为首选。但患者对留置长期导管对自身生活质量的影响及可能出现的并发症顾虑较重，为提高患者对治疗的依从性，通过加强置管手术围手术期的护理，对我科2011-03—2012-03共15例维持性HD行中心静脉长期导管留置术的患者进行观察，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2011-03—2012-03行透析用中心静脉长期导管留置术15例，均为我科维持性HD患者，其中男性10例，女性5例；年龄51～89岁，平均75.3岁。原发病慢性肾炎5例，糖尿病肾病6例，高血压性肾病3例，多囊肾1例。15例中，11例采用右侧颈内静脉置管，3例采用右侧锁骨下静脉置管，1例采用右侧股静脉置管。

1.2 置管方法 采用美国Tal PalindromeTM14.5Fr×19 cm双腔带卡夫导管，如在股静脉置管则选择28 cm长度的导管。严格无菌操作，15例均在手术室局麻下完成，应用Seldinger置管技术，先行中心静脉穿刺置入导丝，再在相应体表建立长约15 cm的皮下隧道，Caff环距隧道口2～3 cm，在隧道口处导管外侧缝合一针，内侧留有少许缝隙以利皮下渗出引流。导管出口处用无菌纱布覆盖，导管腔内用肝素盐水1.6 mL封管(肝素100 mg∶2 mL生理盐水)，术后1周拆除缝线，手术当日或第2天进行血液透析治疗。

2 围手术期护理要点

2.1 手术前护理

2.1.1 心理护理 因为终末期肾病维持性HD的治疗特点以及长期给家庭带来沉重负担，使患者普遍具有焦虑、抑郁、自卑、多疑、固执的心理特征[2]，而需留置长期导管的这类患者多有因内瘘条件不佳、反复多次内瘘手术史和血管穿刺、透析过程不顺利的经历，他们既对长期导管的功用抱有强烈期望，又对其给自身生活带来的不便顾虑重重。术前应抓住患者的心理，向患者简单明了地解释置管的目的、步骤及可能遇到的问题，重点介绍长期导管在国内外的应用情况及长期导管置入成功后对改善血流量、提高透析治疗效率的重要意义，尤其是注意局部保护后可以正常淋浴，避免了穿刺痛苦，使患者消除紧张情绪，树立治疗信心。在与患者的沟通中，要注意说话技巧、言语用词，多点评典型成功事例，鼓励患者说出心中困惑，并主动建立长期的沟通渠道。

2.1.2 术前准备 术野常规备皮；术前常规中心静脉彩超检查，尤其是对曾有右侧颈内静脉置管史的患者要详查有无血管狭窄及附壁血栓形成，并进行穿刺点体表定位。本组中3例患者既因前期留置临时导管致右颈内静脉狭窄或血栓形成而改右锁骨下静脉置管，1例因长期卧床、呼吸机机械通气合并右侧颈内静脉狭窄改行右股静脉留置长期导管；术前对穿刺点、预设隧道位置及卡夫体表位点详细观察、确认，并排除局部皮肤感染。

2.2 术中护理

2.2.1 无菌操作 强调无菌观念，严格无菌操作是中心静脉长期导管留置术的关键要求。置管操作应在手术室或有严格消毒措施的处置室进行；术者洗手、穿手术衣，患者戴一次性帽子，将头发拢于帽内；配台护士协助医生将术中物品规律摆放，用1％肝素盐水预先冲洗穿刺针、扩张管、撕脱鞘及长期导管，积极配合术者完成置管操作。

2.2.2 术中配合 术中护士应随时注意观察患者的脉搏、呼吸、外周血氧等生命体征，在分别置入导丝、撕脱鞘及长期导管后的三个阶段可稍作停顿，询问患者有无呼吸困难、心慌、吞咽异物感或疼痛，如有异常，应立即通知医生，暂停操作，进行必要的处置[3]。

2.3 术后护理

2.3.1 健康指导 长期导管置入术后，患者一般会有局部疼痛不适，部分患者在导管留置部位有异物感；因皮下隧道的存在，局部皮肤可能会有皮下淤血或瘀斑，或隧道口处少许出、渗血。应加强局部观察及伤口换药，向患者解释原因，嘱患者避免剧烈活动，积极配合治疗，多数患者主诉症状会在1～3 d后消失，皮下淤血在术后1周恢复。

2.3.2 全身及局部护理 每天观察患者体温、全身状态、穿刺部位及皮下隧道处皮肤情况，如发现穿刺部位持续或间断渗暗红色静脉血，或皮下隧道部红肿、疼痛、渗液或渗新鲜色血，或缝线脱落，应立即向医生汇报，积极处置，采取应对措施。

2.3.3 导管应用时的护理 透析前询问患者近日体温情况，有无畏寒不适；观察导管的固定情况及隧道口有无感染征象；透析时严格无菌操作是预防导管相关性感染的关键。具体措施包括：戴口罩帽子，上下机洗手，戴消毒手套，铺无菌治疗巾；交替处置患者时要快速手消并更换手套；碘伏消毒液消毒导管口及肝素帽；透析时导管接口处要用无菌敷料覆盖隔离；透析结束后采用肝素盐水封管并更换肝素帽(环氧乙烷消毒)，干净纱布包扎；隧道口定期换药，如有渗出要及时送细菌学检查，对可能的感染征象要早发现、早处理。保持透析室空气清新，室内清洁，按要求定期紫外线照射消毒。

2.4 并发症的护理

2.4.1 导管相关性感染 导管相关性感染是导致非正常拔管的重要原因之一。感染类型包括：①导管内微生物定植；②出口感染；③隧道感染；④导管相关性血流感染[4]。长期导管留置于中心静脉，一旦形成导管相关性感染，对患者全身状态的影响非常大，轻则需全身应用抗生素，重则需拔除导管才能从根本上控制病情。必须高度重视无菌操作，技术动作要娴熟、快捷；定期换药，保持局部清洁；在围手术期就要做好宣教，注重长期细心观察和防护。

2.4.2 血栓形成 在围手术期血栓形成的情况少见，但长期导管随着留置时间的延长，患者血凝状态的变化，封管液剂量和浓度的差异，封管方法的不规范，透析时血流量过低等等均可能导致血栓形成。因此，从留置导管的当天起，就应做好避免血栓形成的防护：可以根据患者透析结束时滤器的挂血情况及时评估患者的凝血状态、调整抗凝方案或肝素用量，对高凝状态者可遵医嘱加用阿司匹林；透析时保证血流量在250 mL/min以上；注意防止管路受压扭曲；确有血管内血栓形成，立即应用尿激酶溶栓法[5]。

2.4.3 回抽不畅 在围手术期最常见的原因是长期导管动脉端贴壁，Tal PalindromeTM长期导管动脉端开口明显短于静脉端，因此在留置时注意要将导管静脉端置于胸前壁的外侧；出现回抽不畅时可适度变换患者的体位及上肢的位置，或将动、静脉两端对换，Tal PalindromeTM长期导管的槽口设计最大程度地减少血液再循环率，反接时血液再循环率控制在1％。

2.4.4 出血 隧道部皮下或出口处的渗血多为鲜红色，与创伤及患者长期透析肝素化有关，予及时引流、局部压迫多可很快自愈；如渗血为暗红色或黑色静脉血，量比较大时，多为穿刺中心静脉部出血，压迫部位不在隧道位而在穿刺血管的方向，注意长期导管位置是否柔顺自然；同时调整抗凝剂用量或无肝素透析，必要时需拔管压迫止血。

3 结果

15例行中心静脉长期导管留置术的患者，通过围手术期的精心护理，均能愉快接受置管手术，无一例在围手术期出现导管相关性感染及血栓形成；2例隧道口皮肤拆线时皮缘仍有红、肿并伴少量渗出，与缝线反应有关，予加强换药及百多邦涂抹后治愈，未全身应用抗生素；2例在术后出现导管部位轻微疼痛，3 d后症状消失；导管血流量均能稳定保持在250 mL/min以上，最高可达300 mL/min。

4 讨论

应用透析用中心静脉长期导管建立血管通路对部分特殊人群是很好的选择，血流量稳定，透析质量能够得到保证，又避免了穿刺痛苦，易于护理和使用。通过围手术期的耐心宣教、心理疏导、贴心服务，能够大大提高患者对留置长期导管透析治疗的依从性；通过细致观察、精心护理、严格的无菌操作，可以减少或避免相关并发症的出现，最大限度地延长导管的留置时间，保证患者的透析和生存质量。

[1]Allon M.Fistula first：recent progress and ongoing challenges [J].Am J kidney Dis，2011，57(1)：3-6.

[2]张渊，周薇，宋志弘.老年血液透析患者长期导管的护理[J].内蒙古中医药，2011，4(8)：151-152.

[3]李晓云.应用中心静脉导管行心包穿刺置管引流围手术期护理[J].护士进修杂志，2002，17(8)：599-600.

[4]叶朝阳.中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策[J].中国血液净化，2011，10(9)：465-467.

[5]王爱丽.长期导管在维持性血液透析中的应用及护理[J].内蒙古医学杂志，2011，43(5)：624-625.