PICC置管在肝癌患者中的临床应用及护理

谢晓玲

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

PICC置管具有创伤小、操作便捷、保留时间长和并发症少的特点，适用于长期静脉输液治疗、肠外营养或输注刺激性、高渗性及黏稠药物患者[1]。肝癌患者病情重、病程长、恢复慢、营养状况差；进行手术的患者常需要静脉高营养支持；进行放疗、化疗的患者常需要静脉输注对血管刺激性较大和高渗性液体，对血管损伤较大，常出现静脉炎、液体外渗和静脉穿刺困难等现象。我科自2010年4月对肝癌患者行PICC置管，解除了患者反复静脉穿刺的痛苦，保证了患者静脉输液的需要。通过采取有效的护理措施，防止了感染、静脉炎、堵管的发生。现将PICC置管在肝癌患者中的临床应用情况及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010-04—2011-04在我院肝胆外科住院的89例肝癌患者。男性57例，女性32例；年龄最小17岁，最大91岁。其中手术治疗48例，射频消融治疗21例，放射治疗15例，单纯化疗5例。术后及其他治疗后联合化疗52例。贵要静脉置管49例，肘正中静脉置管27例，头静脉置管13例，留置时间23～287 d。89例中带管出院32例。

1.2 导管类型 89例均使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式4Fr或3Fr PICC导管，长度60 cm。所有病例均在患者床旁完成置管。

1.3 置管方法 患者取坐位或仰卧位，头偏向穿刺侧，下颌角贴近锁骨。测量插管长度，建立无菌区，0.9%的NaCl预冲导管，以顺时针、逆时针手法交替对穿刺点进行消毒，扎止血带，以15°～30°穿刺，见回血后将套管针推入0.5～1.0 cm，撤出穿刺针，缓慢轻柔地植入PICC至所需长度。撤出导管鞘和导丝，抽吸回血，20 mL盐水脉冲式正压封管，连接肝素帽。在穿刺点处放置一块约2 cm×2 cm大小的纱布，再加以透明敷料固定，穿刺点导管上方轻按压5～10 min防止出血[2]。最后以思乐扣妥善固定导管，X线拍胸片确定导管顶端位置后使用。

2 PICC护理

2.1 穿刺点的护理 肝癌患者多伴有凝血功能障碍，穿刺点易发生渗血、血肿，本组有23例患者发生渗血，发生时间≤5 d。置管后每日观察穿刺点出血及导管位置情况，穿刺后24 h换药，穿刺点渗血量少时，用明胶海绵按压并用3 m透明敷料固定；渗血量多时，敷以云南白药粉加小方纱，外以透明敷料固定，必要时给予绷带加压包扎，限制穿刺肢体活动24～48 h。本组23例患者经处理后无血肿发生，保证了导管持续使用。

2.2 预防感染 感染的发生与无菌技术不严格、换药不及时、患者机体抵抗力下降等因素有关[3]。肝癌患者常伴有水肿，置管和换药时应严格无菌操作，重视皮肤消毒。进行放疗、化疗后的患者抵抗力低，应缩短患者换药间隔时间，增加换药频次。多汗、高热患者每日换药1次可以有效地预防导管感染。本组1例合并糖尿病患者带管出院后因洗浴时护理不当，导致穿刺点出现红肿、溃烂感染，予以拔出穿刺导管，同时给予抗生素治疗后伤口愈合。

2.3 局部皮肤的护理 肝癌合并黄疸的患者经常会出现不同程度的皮肤脱屑和瘙痒症状，患者抓挠易引起导管脱出。本组有12例患者因皮肤症状及多汗导致局部皮肤出现不同程度的湿疹样改变，甚至红、肿、痒。我们体会在更换敷料时护士应一手按压穿刺点固定导管，一手从敷料边缘平抻剥离，尽量避免反复揭贴损伤表皮细胞。本组12例患者均给予丹皮酚软膏局部涂抹，3～5 d后症状消失，无一例脱管发生。

2.4 预防堵管 肝癌患者禁食时间长，能量消耗大，术后7～12 d内依靠静脉内输注高营养液。为预防堵管我们采取如下措施：输血或抽血后，应立即用生理盐水冲管；需要24 h维持静脉高营养液的患者，每8 h用20 mL生理盐水脉冲式冲管1次；不需24 h维持的，每日输液结束后用20 mL生理盐水脉冲式正压封管。每周做1次维护，更换敷料，肝素帽和思乐扣固定装置，重新封管。本组无一例堵管现象发生。

2.5 预防静脉炎 静脉炎是PICC置管常见并发症，好发于置管后1周内。主要是由于操作不当损伤了血管内膜，或导管型号与血管大小不相适应等原因。肝癌患者病程长，营养状况差，血管受药物的影响均有不同程度的损伤，本组患者选用4Fr导管76例，3Fr导管13例。操作时动作轻柔，防止损伤血管内膜，置管后常规自穿刺点至腋前线沿血管走向外涂喜疗妥3～5 d，提前对血管起到了保护作用，有效地预防了静脉炎的发生。穿刺部位无渗血、血肿时，适当增加上肢活动，以增加局部血液循环，但要防止活动过度，避免导管对血管的机械性损伤[3]。本组无一例静脉炎发生。

2.6 患者的自我护理 ①置管前护士应进行认真的指导和宣教，让患者认识和了解PICC的优越性，同时签署知情同意书。②置管后告知患者穿刺侧肢体带管期间不能做剧烈运动及提重物，不得测量血压。保持局部清洁干燥，不要擅自揭开贴膜。洗澡时可使用保鲜膜包住穿刺肢体，上下用胶布贴紧以防感染[4]。每周由专职护士进行导管维护。③带管出院患者，注意观察局部穿刺点有无红肿热痛等现象，及时联系专职人员，给予解答或上门服务。

3 讨论

PICC不受年龄、性别、疾病种类的限制，能够满足所有输液要求，尤其适用于需要长期输液的肿瘤患者及需要TPN的患者[5]。肝癌患者因病程长，需长期输入大量刺激性强、高浓度的液体，PICC的临床应用为患者提供了安全的静脉通道，降低了输液引起的副作用的发生。

本文89例肝癌患者PICC置管的护理实践证明，在PICC置管护理中应强调及时观察穿刺点的渗血情况，掌握正确的更换敷料的技术，使用脉冲式冲管及封管技术，选择合适的PICC导管可以有效地防止穿刺点血肿的发生，预防堵管及静脉炎的发生。

关于PICC穿刺置管后更换敷贴的时间，多认为以穿刺后2～5 d更换敷贴安全、可靠，同时延长更换敷贴的时间，可以节约医疗材料和护理人力资源。我们认为由于肝癌患者进行放疗、化疗后抵抗力下降，如果同时有多汗、高热表现，则应每日换药1次，这样可以有效地预防导管感染。

置管前护士应加强对患者和家属的宣教，对带管出院的患者进行认真的指导，及时处理并发症，可以有效地保证置管的安全，延长导管的使用寿命，降低并发症的发生。

[1]张彦，刘兵.40例外周中心静脉置管术的临床应用与护理[J].护理研究，2005，19(5)：907-908．

[2]徐旭娟，姜红，黄学芳，等.PICC置管术患者护理问题分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2005，11(10)：1375-1376.

[3]郭辉，丁小容，石兰萍，等.外周中心静脉导管常见并发症的处理及预防[J].解放军护理杂志，2006，23(9)：62-63.

[4]冀琨.肺癌患者应用经外周静脉置入中心静脉导管的风险分析与对策[J].中华现代护理杂志，2009(24)：2386-2388．

[5]魏敏，孙少川.危重病人的PICC应用[J].山东医药，1999，39(6)：36．