胰腺外伤30例的手术时机与方式分析

付海峰 吴汉青 贺德华 许安荣 张华 李桂中

·短篇论著·

胰腺外伤30例的手术时机与方式分析

付海峰 吴汉青 贺德华 许安荣 张华 李桂中

近年来，胰腺外伤发生率不断增加，虽然对胰腺外伤的诊疗有很大进步，但对不同程度的胰腺损伤或合并其他脏器的损伤的治疗及手术时机、术式还存在争论。笔者对2005年1月至2011年1月收治的30例胰腺外伤患者的临床资料进行分析，对胰腺外伤的手术时机和术式选择进行探讨。

一、资料和方法

1．临床资料：本组胰腺外伤患者共30例，男性26例，女性4例；年龄16～68岁，平均35.5岁。开放性损伤3例，其中枪弹伤1例，刺伤2例；闭合性损伤27例，其中车祸伤16例，腹部击打伤7例，压伤4例。依据胰腺外伤AAST分级标准(美国，1990)[1]，其中Ⅰ级：胰腺较小挫伤或裂伤7例；Ⅱ级：较大的损伤或较深的裂伤6例；Ⅲ级：远侧胰腺横断伤或裂伤伴有胰管损伤11例；Ⅳ级：近侧胰腺横断伤或裂伤伴有胰管损伤，壶腹损伤4例；Ⅴ级：胰头毁损伤或合并十二指肠伤，胰周血管伤2例。30例胰腺外伤患者中，23例具有胰腺合并伤，包括脾破裂3例、肝破裂4例、胃破裂3例、十二指肠破裂2例、肠系膜上静脉破裂2例、胃结肠韧带破裂3例、空肠破裂2例，以上复合伤4例。单纯胰腺外伤的7例中，腹痛程度较轻,多伴有腹胀，但生命体征平稳。

2．外科手术方式：本组病例中7例单纯胰腺挫伤经非手术治疗后有5例患者出现胰腺假性囊肿并发症，择期行假性囊肿-空肠吻合术。余23例有合并伤者均手术治疗，首先处理合并伤，然后探查胰腺，其中6例胰腺挫裂伤仅行胰腺周围引流术和局部清创术；11例行胰体尾切除和胰腺引流术；1例行远端胰腺切除术和引流术，2例先行改良的十二指肠憩室化术，后期行远端胰腺切除术；3例行胰十二指肠切除术，术后在生命体征稳定情况下再次行胃肠道重建。

二、结果

本组治愈28例，死亡2例。发生胰瘘3例，胰腺假性囊肿7例，胰周脓肿4例，肠瘘2例，多器官功能衰竭2例。3例胰瘘及2例肠瘘并发症患者经过非手术治疗后好转；4例胰周脓肿经穿刺置管引流后治愈；胰腺假性囊肿患者5例在术后三月余行假性囊肿-空肠吻合术，术后恢复正常，2例拒绝手术，嘱其定期复查；2例多器官功能衰竭患者在术后第3天和第5天死亡。

讨论胰腺为腹膜后位器官，位置深，前有肋弓及胃壁，后有脊柱及腰背肌保护，因此胰腺外伤的发生率在腹部外伤中处于较低水平，约占腹部外伤的1%～6%[2]。目前，国内胰腺外伤以腹部钝性伤为主，瞬间暴力将胰腺挤压于坚硬的脊柱上，造成胰腺实质不同程度的损伤。胰腺外伤常常合并严重的腹部其他脏器损伤，最多见发生在肝、脾、十二指肠、空肠等脏器。本组23例具有胰腺合并其他脏器伤。开放性的胰腺损伤多因及时手术探查而能早期诊断，而闭合性损伤则因早期症状体征不明显而延误。诊断困难时，可作相应的辅助检查如血淀粉酶、腹腔灌洗液或穿刺液淀粉酶检测，腹部B超、胰腺增强CT检查，必要时可行ERCP或MRCP检查。

胰腺损伤后手术死亡率平均高达20%[3]，如合并有其他脏器的损伤时，手术死亡率会更高。本组2例在术后因诱发多器官功能衰竭于第3天和第5天死亡。对于胰腺外伤合并脏器损伤，一般在剖腹探查术中明确诊断，应先积极处理合并伤，胰腺损伤尽可能简单处理，等待病情控制后再处理，可明显降低死亡率。

目前胰腺外伤的手术方式仍然依据美国创伤协会AAST-OIS分级标准来选择。对于胰腺损伤较轻，一般情况尚可的患者往往按常规处理就可以达到预期的治疗效果，如本组Ⅰ级损伤7例患者经保守治疗效果较好。但胰腺外伤合并脏器损伤的患者，易发生多器官功能不全综合征。此时若进行急诊彻底性手术将对患者造成致命性的二次打击，会进一步加重内环境紊乱，甚至导致死亡。我们的经验是提倡减少手术损伤，行手术缩小化的损伤控制性手术(damage control surgery, DCS)[4]。根据创伤的严重程度和患者的手术耐受力，采用分期手术治疗方案。首次急诊手术时应采用最简单而有效的措施控制出血与污染，以最大限度地减少内环境紊乱对患者的损害，降低死亡率，在病情稳定后再进行二期确定性手术对损伤脏器以确定性修复。临床实践业已证明，DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的死亡率[5]。本组Ⅱ级患者6例经处理合并伤并简单处理胰腺后结束手术。胰腺Ⅲ级损伤，主要的术式为胰腺远端切除(保留或不保留脾脏)和胰腺周围引流术，本组1例行远端胰腺切除术和引流术。对于血流动力学稳定的患者，该手术的术后并发症较单纯引流术明显减少。而对于血流动力学不稳定合并多重损伤及生理紊乱(酸中毒、凝血功能障碍和低温)的患者，最好行控制损伤手术。对于胰腺Ⅳ级损伤，如肠系膜血管右侧的胰腺横断伤且情况允许，可行远端胰腺切除术或单纯行胰腺引流术。胰腺的代偿功能较强，Smith、Wolf等[6-7]报告可切除80%～90%胰腺组织而不致引起胰腺的内、外分泌功能不足。在特殊情况下，如切除80%以上的胰腺实体组织而伴有糖尿病时，应该考虑保存远端胰腺组织，同时行内引流术如Roux-en-Y式胰腺空肠吻合术[8]，必要时可加作Oddi括约肌切开术，加强胰液引流；如患者的情况差而不能承受上述手术，可根据损伤具体情况选择控制损伤手术，主要术式有改良十二指肠憩室化术和胰十二指肠切除术等。对于胰腺Ⅴ级损伤，胰头部、十二指肠严重广泛破坏，主要术式为十二指肠憩室化手术及胰十二指肠切除术。急诊行胰十二指肠切除术，死亡率极高，达30%～60%[9]。根据损伤控制性手术原则，可分阶段手术,首次先行胰头十二指肠切除，胆瘘造瘘术，胆总管、幽门和空肠远端结扎术，48～96 h后再次手术处理重建消化道。对于情况不稳定的危重患者，保守疗法即胰腺周围充分引流及十二指肠一期修复，修补术后可加行十二指肠转流术或十二指肠造瘘减压，使胃液远离十二指肠,以减少胰腺的胆汁分泌，有效地降低过大的手术带来的极高死亡率[10-11]。本组患者根据损害控制原则首先处理合并伤，然后探查胰腺，其中6例胰腺挫裂伤仅行胰腺周围引流术和局部清创术；11例行胰体尾切除和胰腺引流术；1例行远端胰腺切除术和引流术，2例先行改良的十二指肠憩室化术，后期行远端胰腺切除术；3例行胰十二指肠切除术，术后在生命体征稳定情况下行再次行胃肠道重建。

综上所述，胰腺外伤的患者，其伤情复杂，并发症多，而且病程长，治疗无固定模式，因此及时地检查，根据胰腺损伤程度不断调整治疗方案，选择合理的手术方式和手术时机，并且严格掌握损伤控制原则，可以极大地提高胰腺外伤患者的生存率。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.019

442012 湖北十堰，东风汽车公司茅箭医院普外科(付海峰、贺德华、许安荣、张华、李桂中)；华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊外科(吴汉青)

吴汉青，Email:wuhanqincat@163.com

2011-06-17)

(本文编辑：屠振兴)