完全腹腔镜下胰腺远端切除九例临床分析

刘亚辉 王英超 王广义

·短篇论著·

完全腹腔镜下胰腺远端切除九例临床分析

刘亚辉 王英超 王广义

在胰腺远端，脾动静脉位于胰腺与Tweitz筋膜之间，与胰腺有广泛的侧支循环相通。腹腔镜胰体尾切除，保留脾脏与切除脾脏操作的手术间隙不同。切除脾脏可以在Tweitz筋膜下方游离，不涉及脾动静脉进入胰腺的细小分支，手术相对简单；保留脾脏则在胰腺与Tweitz筋膜间隙游离，需要离断脾动静脉进入胰腺的所有分支，手术操作复杂。本研究探讨完全腹腔镜下胰腺远端切除的疗效。

一、资料与方法

1．一般资料：2008年10月至2011年4月吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科共收治胰腺远端良性肿瘤9例，其中男性1例，女性8例，年龄30～40岁；术前实验室及影像学检查均明确诊断肿瘤为良性，直径2.0～10.0 cm。

2．手术方法：患者取仰卧位，左侧垫高，肩部及双腿用约束带固定。全身麻醉，常规通过脐部建立气腹。胰岛细胞瘤患者由于肥胖，体重超过90 kg，在脐上两指偏右建立气腹。在剑突下及右侧腋中线平脐置5 mm Trocar,在右侧腹直肌外缘置12 mm Trocar，此Trocar位置不能在腹腔镜与脾门联线上，否则影响操作。改头高左侧高位，应用Ligasure及超声刀离断脾结肠韧带、脾胃韧带，充分暴露胰腺远端肿瘤。若切除脾脏，首先在胰颈部游离，在脾静脉与肠系膜上静脉汇合偏左2 cm处横断脾静脉，向上在腹腔干偏左2 cm处游离脾动脉并离断，应用ENDO-GIA横断胰腺，在Tweitz 筋膜下游离胰腺远端，游离脾周韧带，切除胰腺远端及脾脏。若保留脾脏，则在胰腺颈部游离，暴露肠系膜上静脉及脾静脉，暴露脾动脉，用细带牵引脾动静脉，应用ENDO-GIA横断胰腺，在Tweitz筋膜与胰腺之间游离脾动静脉与胰腺之间分支，完整切除胰腺远端。扩大12 mm穿刺孔到4 cm，脾及胰腺远端装入自制的3 L袋内，通过患者体位变化，将胰腺远端及脾脏取出。彻底止血，于脾窝附近留置双套管引流一枚。

二、结果

本组9例患者均在完全腹腔镜下完成手术,无中转剖腹。3例为胰岛细胞瘤(其中一例胰腺尾部发现4枚胰岛细胞瘤)，2例为胰腺黏液性囊腺瘤，2例为浆液性囊腺瘤，2例为胰腺实性假乳头状瘤。肿瘤最大直径为10 cm。4例同时切除脾脏，5例保留脾脏。手术时间为80～120 min，术中出血量为100～300 ml。术后肠蠕动恢复时间为1～2 d，无发热。住院时间为6～10 d。1例发生胰漏，术后带管回家，两个月后胰漏愈合拔管。

讨论腹腔镜胰腺手术，由于技术难度高，而且需要有整体团队配合，目前还没有广泛开展。国外最多的报道是欧洲27个医疗中心的127例腹腔镜胰腺切除[1]。国内到2010年冀晓旭报道了腹腔胰腺远端切除36例[2]，为目前单中心最多的病例报道。

腹腔镜胰腺远端切除的方法包括保留脾脏胰腺远端切除及联合脾脏胰腺远端切除。其中保留脾脏胰腺远端切除又包括保留脾动静脉的胰腺远端切除(Kimura法[3])及离断脾动静脉、保留胃短动静脉的胰腺远端切除(Warshaw法[4])。此两种方法各有其适应证及优缺点。Kimura法适应证：肿瘤与脾门有可以分离的间隙,肿瘤与脾动静脉无明显粘连；Warshaw法适应证：肿瘤为良性，本人有强烈保脾要求，肿瘤与二级脾蒂可以分离。Kimura优点为保留脾脏动静脉，不导致脾梗死；缺点是操作复杂，技术含量高。Warshaw法优点为操作简单；缺点是术后易发生脾梗死。

胰腺切除最常见的并发症是胰漏。意大利Melotti等[5]报道58例腹腔镜胰腺远端切除，16例发生胰漏。因为腹腔镜胰腺远端切除采用ENDO-GIA，胰漏发生率相对剖腹手术发生率高[6]。

我科目前完成的9例腹腔镜胰腺远端切除，5例保留脾脏均采取Kimura 法，所有病例的肿瘤位于胰腺体尾交界处，与脾门可以分离。均采取在胰腺颈部暴露脾动静脉，应用ENDO-GIA横断胰腺颈部，从右向左分离脾动静脉与胰腺间的交通支，脾动静脉主干套一根7号线，在血管上绕一周，向上牵引7号线，超声刀结合Hem-lock离断所有脾动静脉进入胰腺交通支。遇到出血，向上提拉7号线，应用无损伤钳含住血管，作暂时阻断，应用5-0 Prolene线缝合或连发钛夹夹闭。对胰漏发生的预防主要采取两种方法：(1)选用ENDO-GIA为3.5 mm高为最佳；(2)采用双套管引流。如术后引流液淀粉酶含量超过尿淀粉酶正常值3倍，持续低压冲洗，至淀粉酶正常为止。我们术后不应用生长抑素。国外多个中心报道亦认为，生长抑素对胰漏发生无明显的预防效果[7]。

腹腔镜胰腺远端切除技术要求高,尤其保留脾脏的胰腺远端切除,但如果操作娴熟,是一种安全可靠的技术,可以在腹腔镜技术成熟的单位推广使用。

[1] Mabrut JY, Fernandez-Cruz L, Azagra JS, et al.Laparoscopic pancreatic resection:results of a multicenter European study of 127 patients.Surgery,2005,137:597-605.

[2] 冀晓旭，修典荣，王港,等.腹腔镜胰腺远端切除术临床应用.中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3:80-85.

[3] Kimura W, Inone T, Futakawa N, et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein. Surgery, 1996, 120: 885-890.

[4] Warshaw AL.Conservation of the spleen with distal pancreatectomy.Arch Surg,1988,123:550-553.

[5] Melotti G,Butturini G,Piccoli M,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy: results on a consecutive series of 58 patients.Ann Surg,2007,246:77-82.

[6] Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group(ISGPF)definition.Surgery,2005,138:8-13.

[7] Heosse UJ,DeDecker C,Houtmeyers P, et al.Prospectively randomized trail using perioperative low-dose octreotide to prevent organ-related and general complications after pancreatic surgery and pancreaticojejunostomy. World J Surg,2005,29:1325-1328.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.015

130021 吉林长春，吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科

王英超，Email: yinchao111@yahoo.com.cn

2011-05-23)

(本文编辑：吕芳萍)