美国公共卫生绩效评价工具的研究进展及借鉴意义

陈羲， 冯占春

绩效评价工具是实施绩效评价与绩效管理活动的主要工具载体。评价活动是由评价主体、评价客体、评价中介等基本要素构成［1］，评价工具是联系评价主体与评价客体的中介系统，对绩效管理的实施具有重要影响。公共卫生体系作为一个重要的公共部门，如何对其进行绩效评价日渐成为美国公共卫生管理领域的重要议题。1995年，美国卫生与人类服务部基于《政府绩效与结果法》，提出应开展公共卫生绩效评价研究，认为绩效评价是“一种用于跟踪项目实现目标程度的定量示标系统，或用于监测（绩效）随时间演变、通过项目实施而发生的改变”［2］。总结美国公共卫生学界在绩效评价理论框架与工具开发等方面的进展，能够为我国公共卫生绩效评价研究的深入开展起到借鉴作用。

1 美国公共卫生体系研究的进展

就公共卫生绩效评价而言，公共卫生体系（public health system，PHS）是绩效评价的对象，也是绩效实现的组织载体。公共卫生体系研究（public health system research，PHSR）是绩效评价工具开发的理论基础。与医疗服务体系相比，公共卫生体系研究长期处于滞后状态。在1990年以前，公共卫生学界对于公共卫生体系的少量研究主要集中于公共卫生体系运行结果的评价，一定程度上忽视了公共卫生体系的组织结构、资源配置以及服务提供能力的研究［3］。1988年，以美国国家医学研究所发布《公共卫生的未来》这一报告为标志，公共卫生体系研究进入了新阶段。该报告将传统的公共卫生活动归纳为公共卫生的3项“核心功能”，提出了重构美国公共卫生体系的理论框架［4］。1994年，美国公共卫生学界就公共卫生的基本内容达成一致，提出了“10项基本公共卫生服务”（ten essential public health services，EPHS）［5］。

以上述两项理论框架的提出为基础，关于公共卫生体系的理论研究与实践探索日渐增多。1997年，美国学者Turnock等［3］提出了公共卫生体系的测量框架。这一框架从宏观上对公共卫生体系进行了描述，并且从开展评价的角度确定了公共卫生体系的6项构成要素。见图1。

图1 公共卫生体系的测量框架［3］

2002年，Handler等［6］借鉴了 Donabedian的医疗质量评价理论，进一步丰富和发展了其在1997年提出的公共卫生体系的测量框架，提出了作为系统绩效评价基础的公共卫生体系概念框架。与1997年的框架相比，这一概念框架对于公共卫生体系的认识有了重大突破，将简单的体系构成要素进一步发展为自成体系的子系统，公共卫生体系运行的内在逻辑也更加明晰。其中，结构容量即代表公共卫生体系的投入，包括了财政、人力、信息等各种资源；宏观环境则包括了社会、经济、政治等直接或间接影响公共卫生体系运行的外部因素。见图2。

图2 作为系统绩效评价基础的公共卫生系统概念框架［6］

伴随着理论探索的深入，公共卫生体系研究（PHSR）逐渐为卫生服务研究的一门新兴学科领域。2003年，美国学者 Mays等［7］提出PHSR是“考察特定社区范围内公共卫生服务的组织、筹资和提供，以及其对公众健康的影响”的一项研究领域。美国学者Scutchfield等［8］在此基础上，又提出了公共卫生服务与系统研究（public health services and system research，PHSSR）的概念。2009年，美国健康政策学会［9］在 Mays定义的基础上，进一步描述了PHSR的概念，认为是一项多学科领域，致力于认识、调查公共卫生体系在系统层面的特征、产出、组成要素及其互动，以及上述方面对于组织、社区、环境以及人群健康状态的影响。2009年，以美国学者Mays［10］为首的研究团队，提出了公共卫生体系的概念模型。该模型仍以Donabedian的医疗质量评价理论为基础，通过对影响公共卫生体系的内外部因素进行系统研究，建构了反映公共卫生绩效形成机制的概念框架。该模型认为，公共卫生体系除政府公共卫生机构之外，还存在着大量的非政府组织，它们共同构成了公共卫生系统的内部组成，在政府与非政府组织之间需要进行有效的责任分担，同时人力、财力、组织等资源也要进行合理配置。人口与环境共同构成了公共卫生体系的外部因素，包括人群的健康需求与偏好、公共卫生风险与威胁、社会资源、社会观念等。这一模型强调公共卫生系统内部政府与非政府组织的协作关系、重视公共卫生政策制定在绩效形成中的作用等，是对近20年来美国公共卫生体系研究的一次较为全面的阶段性总结。见图3。

图3 公共卫生体系的概念模型［10］

2 美国公共卫生绩效评价工具的研究进展

美国公共卫生学界在确定公共卫生的3大核心功能与10项基本公共卫生服务之后，引发了重构公共卫生体系、开展公共卫生绩效评价的热潮。美国政府卫生与人类服务部在1990年公布的《健康国民2000》计划，制定了到2000年至少90%的人口能够被3大核心公共卫生功能所覆盖的目标［11］。以此为契机，兴起了广泛的公共卫生绩效评价研究，先后开发了数种有影响的绩效评价工具，纷纷致力于测量与改进公共卫生绩效。公共卫生卓越评价方案（the assessment protocol for excellence in public health，APEX/PH）是由美国城乡卫生事务协会1990年提出的一套公共卫生评价框架，该框架为地方公共卫生部门提供了一个可供自我评价与改进的工具［12］。到1996年，全美有将近半数的地方公共卫生部门使用了该方案。该框架强调对作为独立服务提供者的公共卫生部门能力状况的评价，缺乏对于各部门共同协作能力的重视。

1998年，以美国联邦疾病预防控制中心公共卫生项目实践办公室为首的7个公共卫生组织联合组成研究小组，开始实施国家公共卫生绩效标准项目（the national public health performance standards program，NPHPSP）［13］。该项目的公布和实施，将公共卫生绩效研究带入了一个崭新的时期，公共卫生绩效评价也因此从散在的独立研究发展成为大规模的系统研究。NPHPSP的设计遵循以下4条理念：以美国的10项基本公共卫生服务为基础，侧重于评价总体卫生系统绩效，以最佳水平的绩效为标准，支持质量改善进程。NPHPSP工具系统共包括3个评价工具：州一级和地方一级公共卫生系统绩效评估工具，以及地方公共卫生管理部门（如卫生委员会）的绩效评估工具。其中州和地方公共卫生系统绩效评估工具均是以美国公共卫生的10项EPHS为基础的［14］。NPHPSP工具于2002年得到了美国行政管理和预算局的认可，在2002～2007年间被逐步推广于30多个州，取得了较好的应用效果。

3 美国公共卫生绩效评价工具研究的借鉴意义

当前我国公共卫生绩效评价工具的设计、开发仍处于起步阶段［15，16］，尤其缺乏在全国范围内开展的公共卫生绩效评价标准研究。美国公共卫生绩效评价工具的研究，对于我国公共卫生绩效评价研究主要有以下两方面的启示。

3.1 加强公共卫生体系研究，为绩效评价工具的开发夯实理论基础

从美国的经验可以看出，公共卫生体系研究的不断深入，为公共卫生绩效评价工具的制定，起到了强大的理论指导作用。以1988年的《公共卫生的未来》发表为契机，不同的研究机构和学者广泛参与，从不同角度对公共卫生体系研究的概念进行界定，有力地提升了这一研究领域在公共卫生学科中的地位。然而，在我国的公共卫生绩效管理实践中，某些地区和机构，虽然也制定、实施了一些绩效评价的指标体系等工具，但其设计大多缺乏系统的前期理论研究，对评价工具的信度、效度、完备性等也缺乏严格的检验。只有根据我国公共卫生事业发展的政策目标导向，明确符合中国实际的公共卫生体系的内涵和外延，才能有效提升公共卫生绩效评价工具设计的科学性。

3.2 形成理论共识，推动建立国家公共卫生绩效标准

美国的NPHPSP工具的开发与运用，有力促进了地方公共卫生部门开展绩效评价的能力提升。我国在公共卫生绩效评价的理论框架方面，尚未形成广泛的共识，各种研究都是不同的学者或研究团队从理论或操作层面，就公共卫生领域开展绩效评价所进行的尝试。绩效标准的缺失，必将影响绩效评价的顺利实施。在各地开展公共卫生绩效管理的实践中，随着管理者关注重点的变化，绩效评价的关键领域也有所区别，绩效评价方法也难以统一，相应的绩效评价结果就难以确定，更无法进一步在不同地区、不同机构之间进行绩效比较，对于绩效评价结果的利用产生了严重的阻碍。因此，当前我国的公共卫生绩效评价研究，有必要整合多方的研究力量，在实施基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目的过程中，适时制定国家级的公共卫生绩效标准，推动我国的公共卫生体系绩效管理走上正轨。

［1］欧阳康，主编.社会认识方法论［M］.武汉：武汉大学出版社，1998.

［2］National Research Council.Assessment of performance measures for public health，substance abuse and mental health［M］.Washington DC：National Academy Press，1997.

［3］Turnock BJ，Handler AS.From measuring to improving public health practice［J］.Annu Rev Public Health.1997，18：261－282.

［4］IOM.The future of public health［M］.Washington DC：IOM，1988.

［5］Baker EL，Melton RJ，Stange PV，et al.Health reform and the health of the public.Forging community health partnerships［J］.JAMA，1994，272（16）：1276－1282.

［6］Handler A，Issel M，Turnock B.A Conceptual framework to measure performance of the public health system［J］.Am J Public Health，2001，91（8）：1235－1239.

［7］Mays GP，Halverson PK，Scutchfield FD.Behind the curve？What we know and need to learn from public health systems research［J］.J Public Health Manag Pract，2003，9（3）：179－182.

［8］Scutchfield FD，Marks JS，Perez DJ，et al.Public health services and systems research［J］.Am J Prev Med，2007，33（3）：169－171.

［9］Academy Health.Defining public health systems research［R/OL］.［2011－11－28］.http：//www.academyhealth.org/files/interestgroups/phsr/PHSR%20Definition%20for%20Web%20site.pdf.

［10］Mays GP，Smith SA，Ingram RC，et al.Public health delivery systems：evidence，uncertainty，and emerging research needs［J］.Am J Prev Med，2009，36（3）：256－265.

［11］USDHHS.Healthy People 2000［M］.Washington DC：USDHHS，2001.

［12］NACHHO.An Assessment Protocol for Excellence in Public Health［M］.Washington DC：NACCHO，1990.

［13］CDC.National Public Health Performance Standards Program［EB/OL］.［2011－11－28］.http：//www.cdc.gov/od/ocphp/nphpsp/.

［14］National Public Health Performance Standards Program.Local public health system performance assessment instrument （version 2.0）［R/OL］.［2011－11－28］.http：//www.cdc.gov/od/ocphp/nphpsp/documents/local/Local.BookletA.pdf.

［15］江芹，胡善联.公共卫生体系绩效评估的概念性框架［J］.中国卫生事业管理，2004，20（5）：260－262.

［16］王海军，金水高，刘丽华.卫生服务绩效评价的概念框架研究与公共卫生应用［J］.中国卫生经济，2008，27（7）：67－70.