胫腓骨开放骨折术后感染处理1例报道

冯宾 高鹏

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

1 临床资料

患者，男，45岁，2008年6月6日从高处跌下致左侧胫腓骨远端开放性粉碎性骨折（AO 43C3）（图1）。急诊行伤口清创、骨折开放复位、腓骨髓内钉内固定、胫骨LCP内固定、BMP人工骨植骨术。术后出现胫骨侧伤口流液、接骨外露、伤口不愈合。于2008年11月3日行伤口清创术、胫骨内固定取出术。伤口培养提示绿脓杆菌感染。抗感染治疗后，于2008年11月11日行左胫前清创、腓肠肌带蒂肌皮瓣转移修复创面。术后患者伤口愈合。X线片出现胫骨远端骨折不愈合。后患者逐渐出现左踝关节内翻畸形，左踝关节疼痛。于2010年4月26日入院治疗。入院查体：左踝关节内翻畸形，左踝背伸-跖屈5°～30°，左踝内外翻5°。

入院诊断：①左胫腓骨开放粉碎性骨折术后；②左胫骨骨折不愈合；③左踝关节内翻畸形。诊治经过：入院后查ESR 2 mm/1h，CRP＜3.2 mg/μl。左踝关节CT及三维重建显示：胫骨远端骨缺损，骨折不愈合。治疗方法：因腓骨骨折愈合，未行腓骨内固定取出。本次手术采用左胫骨远端内侧切口，术中证实胫骨远端骨折未愈合，不规则骨质缺损。术中清除骨质缺损处的软组织及骨折断端硬化骨，打通胫骨近侧髓腔。牵引下行骨折撬拨复位，术中透视确认力线矫正，于胫骨远端内侧放置11孔LCP钛接骨板内固定。骨缺损处取髂骨三面皮质骨条支撑植骨，同时行自体松质骨植骨。术中以脉冲冲洗器冲洗伤口。术后万古霉素治疗3周预防感染。患者术后踝关节内翻由术前15°改善为术后3°（图2）。

2 讨论

2. 1 初次手术治疗技巧

图1 患者入院时大体相提示开放骨折，骨外露

本例患者初次就诊时为严重的胫腓骨远端开放骨折，根据Gustilo提出的开放骨折合并软组织损伤分类[1]，考虑为II度。手术治疗首要目的是清创，闭合伤口。因患者胫骨骨折累及后踝及部分踝关节面，其治疗可借鉴Pilon骨折的治疗方案。Pilon骨折的常用临床分型为Ruedi-Allgower分型，依据关节面和干骺端的移位及粉碎程度分3型：Ⅰ型为累及关节面且无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折或明显压缩。

对于合并严重的软组织损伤的骨折，治疗不当易导致皮肤切口感染等并发症[2]。胫骨远端软组织薄弱、血供差，对于手术时机的选择和详细的手术计划的制定显得尤为重要。若伤后软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，可于伤后6～8 h内进行急诊手术；否则应先行清创，在7～14 d后，软组织改善、肿胀症状减轻、皮肤褶皱出现和张力性水疱吸收消退时进行手术。手术计划的制订应建立在对骨折类型的充分理解上。术前的影像学检查除常规踝关节正侧位X线片外，CT扫描和三维重建可以更加准确地判断骨折类型和评估骨折解剖，从而找出骨折的特性，以供术者做出更加个性化的手术方案。

图2 A.术前正位X线片；B.初次术后正位X线片；C.胫骨内固定取出后正位X线片示胫骨内分畸形；本次入院下肢负重位X线片（D）及CT冠状位（E)示骨折不愈合、骨缺损，左侧胫骨远端内翻畸形；翻修术后正（F）侧（G）位X线片示力线恢复满意

通常，Ruedi-AllgowerⅠ型骨折采用腓骨后外侧和胫骨前内侧入路，通过微创经皮接骨板内固定技术（MIPPO）进行骨折的生物固定[3]。Ⅱ型和Ⅲ型骨折，手术时机和固定方式的选择目前仍是临床治疗争论的热点[4]。单纯的外固定架固定具有对软组织再损伤小、降低软组织并发症，操作简单等优点，但很难提供坚强的固定和维持正常的力线，难对关节面进行良好复位，又有针道感染、生活不便等弊病[5]。采用外固定架联合有限切开内固定，可使用小切口下有限的内固定在达到骨折有效固定的同时，避免软组织并发症的发生，适合骨折块大、易于固定的病例[6]。

本文报道的病例初次手术时，由于开放骨折，软组织肿胀尚不明显，同时骨缺损较明显，我们采用一期清创，先行腓骨骨折复位髓内钉固定，同时在直视下行切开复位LCP内固定，并对干骺端骨缺失植骨，植骨材料选择含BMP的异种骨。通过手术治疗，达到一期闭合伤口，解剖复位的目的。术后给予针对革兰染色阳性敏感的抗生素治疗，并给予减轻软组织肿胀的药物治疗。伤口拆线后，患者术后出现创面渗液，伤口不愈合，因长期伤口换药，出现伤口感染。分析患者术后创面渗液原因与异种植骨材料有关。对于胫骨远端入路，一般采用沿胫骨前肌走向的前侧入路，不建议采用直接内侧入路。

2. 2 骨折不愈合的治疗经验

感染是骨折不愈合的常见原因，可造成骨折端和软组织坏死，骨折区域血管再生和重建血运爬行替代过程延长，干扰骨的形成和转化过程，导致骨的愈合过程停止[7]。骨折不愈合的经典治疗方法是将感染性骨不连转变为非感染性骨不连，择期植骨以促进骨不连愈合。骨折不愈合治疗的重点包括：①彻底清创；②完整疗程的敏感抗生素治疗；③稳定骨折；④合理植骨。

由于骨折不愈合处常常由一些血运贫乏的组织替代，影响骨折的愈合。清创后通过带血供骨皮瓣移植修复创面，一期解决骨与软组织缺损的问题，达到消除感染、骨折愈合的目的，同时还能覆盖创面，是复杂开放骨折及骨折不愈合的有效治疗方案[8]。

稳定骨折是骨折不愈合治疗的基础，维持正确的力线是稳定骨折的重要要求，常见的方法有内固定及外固定治疗。内固定技术可以在直视下实现解剖复位，固定强度高，可术后早期开始功能锻炼。但因其破坏骨折局部血运及软组织条件，同时存在再次感染的风险，用于骨折不愈合时需谨慎。外固定架治疗可有效稳定骨折端，对骨折局部血运破坏小，操作简便，医源性损伤小，便于术后换药、功能锻炼，同时也可以避免再次感染后行内固定取出的风险。但外固定架存在置入针道感染风险，不能达到解剖复位，尤其对于靠近关节处的骨折，力线恢复不如内固定满意。具体选择何种固定方式得根据实际情况决定。

本例患者，首次手术后伤口不愈合合并感染，经一期伤口清创、转移肌皮瓣修复创面，创面覆盖满意，局部骨折区域血运恢复。经过长达1年的观察，患者胫骨远端骨缺损，骨折不愈合，同时局部存在内翻畸形，下肢力线偏移。考虑患者情况，局部骨缺损若通过截骨矫形，可恢复胫骨力线，但会牺牲下肢长度。患者局部肌皮瓣转移后恢复了局部血供，采用胫骨切开直视下复位，LCP内固定，取自体髂骨嵌入缺损区植骨，达到治疗骨折不愈合目的，同时重建了下肢力线。由于患者既往有绿脓杆菌感染病史，术中给予脉冲冲洗创面，配合术后敏感抗生素治疗，根据术后观察，患者骨折愈合良好，未出现感染的表现。

综上所述，对于严重的胫腓骨远端开放骨折，术前正确判断软组织情况及骨折局部解剖，对于手术方案制定有重要意义。术中应用脉冲冲洗器进行彻底清创，可减少术后感染几率。选择自体骨移植或带蒂骨皮瓣移植修复骨缺损，避免使用异体骨或异种骨，可获得更高的骨折愈合率。

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