升降汤对23例慢性免疫性血小板减少性紫癜的免疫调控作用

赵桂娟， 孙德宏， 万正， 徐书珍， 孙春艳， 刘春燕

升降汤对23例慢性免疫性血小板减少性紫癜的免疫调控作用

赵桂娟， 孙德宏， 万正， 徐书珍， 孙春艳， 刘春燕

目的 观察中药升降汤对慢性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）患儿的免疫调控作用。方法 44例慢性ITP患儿随机分为观察组23例和对照组21例，并设正常对照组13例。对照组口服泼尼松1.5～2.0mg／（kg·d），分3次，血小板正常后逐渐减量，疗程4～6周。同时进行辅助治疗（氨肽素、利血生等）。观察组在对照组治疗基础上采用升降汤治疗。3个月为1个疗程，根据病情观察2～4个疗程。治疗前后检测血清T淋巴细胞亚群、血小板及骨髓巨核细胞计数。结果 ITP患儿血小板计数较正常对照组明显减少，巨核细胞数较正常对照组明显增多，差异均有统计学意义（P＜0.05）。ITP患儿与正常对照组比较CD4＋降低、CD8＋增加、CD4＋／CD8＋降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后3、6个月血小板计数明显高于对照组，巨核细胞数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后6个月两组CD4＋均升高，观察组CD4＋明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组CD8＋明显低于对照组（P＜0.05）；观察组CD4＋／CD8＋高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 小儿慢性ITP存在免疫功能紊乱，升降汤有免疫调控作用，随着免疫功能的恢复而病情得到有效控制。

紫癜，血小板减少性； 升降汤／治疗应用； T细胞亚群； 血小板计数； 巨核细胞计数；儿童

免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocy－topenic purpura，ITP）又称特发性血小板减少性紫癜，已明确与体液免疫有关，但与细胞免疫的关系还不明确，研究较少。临床慢性ITP常反复发作，缠绵难愈，现代医学的治疗手段不良反应多，长期缓解率低（10%～15%）［1］，而使其应用受到了限制，因此中医药治疗慢性ITP的研究日益受到关注。本研究通过观察升降汤加减对慢性ITP患儿T细胞亚群的影响，探讨其作用机制及疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008－08／2011－12即墨市人民医院、青岛市市立医院儿科收治住院的慢性ITP患儿44例，按随机数字表法分为观察组23例和对照组21例。两组患儿一般资料见表1。两组患儿在性别、年龄、病程、病情轻重方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。并选取同期住院的非血液及感染性疾病患儿13例为正常对照组，其中男7例，女6例；年龄1～11岁，平均6.5岁。

表1 观察组和对照组患儿一般临床资料比较（n）

1.2 诊断标准 参照张之南《血液病诊断及疗效标准》第3版中慢性ITP的诊断标准［2］。

1.3 纳入标准 （1）符合慢性ITP的诊断标准；（2）年龄10个月至12岁；（3）患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 （1）继发性血小板减少性紫癜者；（2）家长拒绝骨髓检查者；（3）血小板功能异常者。

1.5 治疗方法 对照组口服泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：080315，100215）1.5～2.0mg／（kg·d），分3次，血小板正常后逐渐减量，疗程4～6周。同时进行辅助治疗（氨肽素、利血生等）。观察组在对照组基础上加升降汤治疗。升降汤加减（蝉蜕、僵蚕、姜黄、生大黄、牡丹皮、茜草、仙鹤草、黄芪、当归、生地、三七、甘草等，采用广东一方制药有限公司中药配方颗粒组方），每次3～6g，每日2次；3个月为1个疗程，根据病情观察2～4个疗程。

1.6 观察指标 流式细胞术检测T淋巴细胞亚群，流式细胞仪为美国Coulter公司EPICSELITE ESP，采用EXPO32分析软件；同时进行血小板计数、骨髓涂片巨核细胞计数。

1.7 疗效判定标准 根据张之南《血液病诊断及疗效标准》制定疗效判定标准。（1）治愈：出血消失，血小板＞100×109／L，持续2年以上，无复发者；（2）显效：出血消失，血小板＞50×109／L，或较原水平升高值＞30×109／L，持续时间达2个月以上；（3）进步：出血减轻，血小板数有所上升，持续时间不足2个月者；（4）无效：治疗4周未达进步标准者［2］。

1.8 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ITP患儿治疗前与正常对照组血小板及巨核细胞计数比较 ITP患儿血小板计数较正常对照组明显减少，巨核细胞计数较正常对照组明显增多，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前ITP患儿与正常对照组血小板、巨核细胞计数比较（±s）

表2 治疗前ITP患儿与正常对照组血小板、巨核细胞计数比较（±s）

注：与正常对照组比较，at＝23.59，bt＝5.43，P＜0.05。

组别 n 血小板计数（×109／L） 巨核细胞计数（／4cm2）ITP组 44 30.03±17.63a 133.97±70.85b正常对照组13 226.63±45.63 26.42±8.22

2.2 ITP患儿治疗前和正常对照组T淋巴细胞亚群比较 见表3。

表3 治疗前ITP患儿和正常对照组T淋巴细胞亚群比较（±s）

表3 治疗前ITP患儿和正常对照组T淋巴细胞亚群比较（±s）

注：与正常对照组比较，at＝3.14，bt＝2.49，ct＝4.49，P＜0.05。

组别 n CD4＋（%） CD8＋（%） CD4＋／CD8＋ITP组 44 27.21±9.64a31.01±12.00b 1.13±0.37c正常对照组13 35.87±4.07 22.53±4.12 1.64±0.32

表3结果表明，ITP患儿与正常对照组比较CD4＋降低、CD8＋增加、CD4＋／CD8＋降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明ITP患儿存在免疫机制异常。

2.3 ITP患儿治疗后血小板、巨核细胞计数比较 观察组治疗后3、6个月血小板计数明显高于对照组，巨核细胞数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 ITP患儿治疗后血小板、巨核细胞计数比较（±s）

表4 ITP患儿治疗后血小板、巨核细胞计数比较（±s）

注：与对照组比较，at＝2.91，bt＝4.59，ct＝2.17，dt＝2.23，P＜0.05。

血小板计数（×109／L）组别 n巨核细胞数（／4cm2）治疗前 1个月 3个月 6治疗前 1个月 3个月 6个月个月观察组 23 30.7±18.3 51.4±27.6 82.5±23.5a133.2±61.4b 132.6±74.0 73.9±30.1 65.1±11.5c 49.9±14.4d对照组 21 29.4±17.3 46.3±23.2 63.2±20.1 67.6±23.8 135.5±69.1 78.6±29.5 74.3±16.4 60.6±17.4

2.4 观察组与对照组治疗后T淋巴细胞亚群比较 见表5。

表5 ITP患儿治疗后T淋巴细胞亚群比较（±s）

表5 ITP患儿治疗后T淋巴细胞亚群比较（±s）

注：与对照组比较，at＝1.67，bt＝3.44，P＜0.05。

CD4＋（%）组别 n CD8＋（%）CD4＋／CD8＋治疗前 1个月 3个月 6个月 治疗前 1个月 3个月 6个月 治疗前 1个月 3个月 6个月观察组 23 27.7±9.7 29.9±8.5 31.5±7.4 30.2±6.6a31.1±12.5 33.7±8.0 35.4±8.8 26.6±7.3b 1.1±0.3 0.9±0.5 0.9±0.6 1.1±0.5对照组 21 26.6±9.9 30.6±9.2 33.6±8.1 33.7±7.2 30.9±11.8 31.1±9.5 34.2±8.6 34.6±8.1 1.2±0.4 1.0±0.6 1.0±0.7 1.0±0.4

表5结果表明，治疗后6个月两组CD4＋均升高，观察组CD4＋明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组CD8＋明显低于对照组（P＜0.05）；观察组CD4＋／CD8＋高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 观察组与对照组临床疗效比较 观察组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 观察组与对照组临床疗效比较［n（%）］

3 讨论

小儿慢性ITP较常见，现代医学以糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂等为主要治疗手段，有人用抗CD20单抗（Rituximab，利妥昔单抗）治疗慢性ITP［3］。近年来用血小板生成素类似物（AMG531）刺激巨核细胞增殖与增加血小板生成已成为慢性ITP的一种新的治疗方法。但上述药物治疗周期较长，停药后易复发，不良反应多，部分药物价格昂贵，限制其临床应用。因此开展中医药治疗ITP的研究日益受到关注［1］。

祖国医学认为，ITP常见的病机为热入营血，血热妄行；阴虚火旺，络伤血溢；气虚不摄，血溢脉外；瘀血阻络，血不归经；湿热交蒸，脉络受损。笔者参考现代医学研究成果，通过数年中药汤剂的临床预试验，确定了清热解毒、活血化瘀配合滋阴养血，并不断改进处方组成，采用中药配方颗粒组方，最后确定以升降汤（僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、丹皮、茜草、三七、当归、黄芪、生地、仙鹤草、甘草）加减，水冲服，日1剂。本法取僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四药配伍，以升降散为君方；丹皮、茜草、三七、当归四药共为臣药；升降散及四位臣药凉血散瘀，偏于动血，黄芪、生地、仙鹤草三药为佐药；甘草调和诸药，为使药［3］。现代药理研究，僵蚕、蝉蜕有抗惊厥、镇静作用；姜黄有抗炎、利胆的作用；大黄药理作用广泛，有抗菌、抗真菌、抗病毒等作用，还有抗炎止血作用［4］。黄芪对机体的免疫机能具有双向调节作用，可促进淋巴细胞转换，增强细胞免疫功能；当归、甘草可以抑制血小板抗体和补体的产生；当归、黄芪可减少毛细血管通透性，还促使红细胞生成及血红蛋白的合成；甘草又有肾上腺皮质激素样作用，能使血清IgM、IgG、IgA水平下降；仙鹤草粗浸膏具有增加凝血酶原及血小板，缩短凝血时间，促进血液凝固的作用；生地黄有皮质激素样免疫作用，可以抑制动物免疫抗体形成，从而延长血小板的存活期，提高体内血小板水平。本方的双向免疫调控作用，促使ITP患儿T细胞亚群恢复正常。同时本方还具有抗炎、止血、生血等综合作用。

ITP是一种自身免疫性疾病，发生与T淋巴细胞的异常表达及T淋巴细胞诱导的抗血小板抗体增多有关［5］。本组研究表明ITP患儿较正常对照组比较CD4＋减少，CD8＋增加，CD4＋／CD8＋比例偏低，提示ITP患儿外周血T细胞亚群及比例失调，存在免疫功能低下。

CD4＋是T辅助／诱导细胞（Th／Ti）表面标志，CD4＋T细胞具有辅助T细胞转变成效应细胞、B细胞转化成浆细胞及活化巨噬细胞等功能，起辅助、诱导细胞及体液免疫的作用。CD8＋是T抑制／杀伤细胞（Ts／Tc）表面标志，CD8＋T细胞具有细胞毒效应，能抑制T细胞活化、抑制B细胞产生抗体，起抑制细胞及体液免疫的作用。Th细胞是机体免疫应答中心细胞，CD4＋／CD8＋（Th／Ts）比例变化反应机体的免疫功能状况，比例升高表明免疫功能亢进，比例降低表明免疫功能低下［6，7］。本研究发现慢性ITP发病过程中，细胞免疫起着重要作用。

升降汤治疗后CD4＋逐渐升高、CD8＋略有下降，CD4＋／CD8＋明显增高，通过提高CD4＋T细胞，降低CD8＋T细胞，达到免疫调节作用。随着免疫功能的恢复，骨髓巨核细胞逐渐下降，血小板逐渐升高。由此推测升降汤有抑制慢性ITP T淋巴细胞抗原表达，阻止或减少自身抗体的形成，有助于血小板生成的作用。虽然对照组CD4＋也有升高，但不及观察组明显，且CD8＋无明显下降，故CD4＋／CD8＋无明显增高，仍存在免疫功能低下。提示对照组治疗方法缺乏免疫调节功效。治疗后两组比较血小板计数、骨髓巨核细胞计数，CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋均有显著差异，观察组明显优于对照组。本研究认为升降汤加减对慢性ITP有疗效确切、价格低廉等优点，值得临床推广。但其靶向作用机制还有待进一步研究［8］。

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266200山东 即墨，即墨市人民医院小儿科（赵桂娟，孙德宏，万正，孙春艳，刘春燕）；266011山东 青岛，青岛市市立医院（徐书珍）

赵桂娟（1969－），女，副主任医师。研究方向：小儿血液病的诊断与治疗，E－mail：zhaoguijuan163＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.013

R544＋.6

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1674－3865（2012）04－0319－03

2012－06－28）

刘颖）

临床研究