高龄股骨粗隆间骨折行人工髋关节置换的治疗策略

谢嘉禧 徐尼亚 胡锡其 曾桂平

广东省东莞市中堂医院骨科 广东东莞 523235

股骨粗隆间骨折是骨科的常见病症，多见于老年患者，临床表现为局部疼痛、肿胀、髋关节活动范围受限、患肢外旋畸形等情况[1]。长期以来，高龄病患的转子间骨折是否可作为假体植入的适应证，始终存在有较大争议。但由于高龄患者多存在有严重的骨质疏松症，尤其是在手术治疗粉碎性不稳定型骨折患者的过程中，内固定手术往往可能导致内固定材料松动、髋内翻畸形等并发症，且随着关节置换技术的日益成熟，越来越多的国内外学者提出采用人工髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[2]。为此，本文整理了我院2008年7月～2010年11月骨科收治的高龄股骨粗隆间骨折病例计144例，包括髋关节置换组80例和动力髋螺钉内固定组（DHS组）64例，旨在进一步确认高龄股骨粗隆间骨折髋关节置换的治疗策略选择。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院骨科2008年7月～2010年11月采用人工髋关节置换、DHS手术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者144例。人工髋关节置换组80例，其中，男42例，女38例；年龄70～82岁，平均（78.0±5.6）岁。DHS组 64例，其中，男 36 例，女 28例；年龄71～83岁，平均（77.9±6.0）岁。 所选病例中伴有内科疾病102例，包括高血压病58例，糖尿病28例，心脏病包括冠心病、心肌炎等20例，脑血栓后遗症4例，18.6%的手术患者合并有2种及2种以上内科疾病。经检验，两组患者年龄、性别、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 髋关节置换手术方法 行采硬膜外与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉，取侧卧位。由髂后上嵴外下侧5 cm处入路，沿臀大肌、股骨大粗隆后缘至股骨干方向，切开患者浅、深筋膜，长度约15 cm，深约5 cm，充分暴露股骨粗隆骨折及髋关节，取除股骨头并清理股骨粗隆骨折块，确定股骨距长度并截除股骨头，保留股骨颈以便股骨距再造，如股骨颈基底部完整，可选择于股骨颈部截骨。扩髓后将髓腔锉作为中心标记，对粉碎性粗隆骨块进行整复，截取股骨颈后利用钢丝固定并拔出髓腔锉，填充骨水泥以重塑股骨距，前倾插入假体，假体头中心点须与股骨大转子顶点在髓腔保持同一高度。粗隆骨块整复困难者，可屈髋45°，膝关节屈曲90°，将股骨颈平面与假体柄冠状面角度控制在 15°～20°[3]。

1.2.2 DHS内固定手术方法 行硬膜外麻醉，在C形臂X线机监视下牵引闭合复位，由大粗隆上1 cm及以下10 cm处的侧方入路，暴露股骨上端及大粗隆，于头颈部中央位135°位放置导针，使DHS三联扩孔器沿导针缓慢钻入，选用不同规格滑动螺钉拧入骨质内，钻入深度宜距离股骨头皮质下约1.5 cm，使用密质骨螺钉固定钢板与骨皮质相贴，拧紧加压螺丝。

两者患者术后均留置引流管，持续使用低分子肝素钠、广谱抗生素7 d，加强生命体征监护，如引流量较多需注意血容量补充防止心肌缺血症状加剧。髋关节置换术组术后7 d左右可在陪护下行走；DHS组术后15 d内注意静卧，于床上适度进行屈髓屈膝锻炼。

表1 两组患者术后各项观察指标比较

1.3 观察指标

观察记录两组患者术后并发症发生情况、住院时间及Harris评分差值等各项指标。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经临床观察发现，髋关节置换组术后平均卧床时间为（4.70±1.57）周，显著低于 DHS 组（P ＜ 0.01）。两组患者住院时间基本相近，差异无统计学意义（P=0.080）。但DHS组并发症发生率达32.80%（21/64），明显高于髋关节置换组12.50%（10/80）。DHS组术前术后Harris评分差值达（27.66±8.20）分，明显短于髋关节置换组（P＜0.05），但术后功能恢复时间达（5.20±2.17）个月，明显长于髋关节置换组。见表1。

3 讨论

随着我国步入老龄化社会，老年人社会活动的增加使得股骨粗隆间骨折发病率明显上升，约占全身骨折的1.4%。传统的保守治疗策略如长期静卧、牵引等往往会导致患者并发症发生风险急剧上升，且70岁以上高龄患者行保守治疗仅50%左右可能恢复独立生活能力，约25%左右能恢复致伤前关节功能水平[4]。从本组病例研究来看，人工髋关节置换与DHS手术治疗均能有效帮助患者实现功能康复，使患者实现早期活动，降低并发症发生风险，提高治愈率。但综合疗效评价标准来看，人工髋关节置换在术后卧床时间、住院时间、术后并发症发生率、功能恢复时间等项指标均显著优于DHS组（P＜0.05），尽管Harris评分略低，但考虑到高龄患者身体系统代偿能力减退，且本组病例中多数合并有2种或2种以上内科疾病，术后并发症发生风险较高，因此，相比较而言，行人工髋关节置换术对于控制高龄患者术后并发症风险，促进关节功能恢复具有显著意义，是高龄股骨粗隆间骨折的首选治疗策略。

具体来看，人工髋关节置换术治疗粗隆间骨折的适应证为：基础疾病多、难以耐受长期卧床的高龄患者；骨质情况不良伴有严重骨质疏松；骨折粉碎程度严重，剧痛。同时，高龄股骨粗隆间骨折患者的治疗需遵循如下原则：尽快完善术前准备，短时间内帮助患者调整心肺功能，参与功能康复以打断全身状况下行进程，是提高治愈率的关键[5]。就此来看，人工髋关节置换术的优势更为明显，主要表现为以下几点：①骨水泥型假体与股骨的紧密连接，可提供即刻的机械稳定，使应力作用不影响到骨折愈合，患侧髋关节功能可由此实现较快恢复，支持早期负重与功能康复锻炼。②骨水泥固定包括容积充填与微内锁固定两类方式，均可保证应力的均匀传递，增加界面强度，防止假体在界面上发生微动或下沉；且骨水泥型人工股骨头的设计符合生物力学原理，可承受人体负重时产生的髋部压力与轴向载荷，对避免骨折局部的过度塌陷有明显意义[6]。③髋关节置换术无需等待骨折愈合，可早期下床负重活动，并解决了髋内翻畸形、髋关节坏死及长期卧床引起的并发症风险，提高患者生存期内生活质量。

综上所述，对于基础疾病多、身体机能普遍减退的高龄股骨粗隆间骨折患者而言，人工髋关节置换术疗效显著，是手术治疗的首选方法。

[1]王鹏建，张超，阮狄克.股骨粗隆间骨折外科治疗策略及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12）：969.

[2]张惠法，王培民.假体置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（4）：45.

[3]王鹏建，张超.股骨粗隆间骨折外科治疗策略及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12）：969.

[4]张亮，周乙雄，黄德勇，等.股骨粗隆间骨折的髋关节置换术治疗[J].中华关节外科杂志，2010，4（3）：70.

[5]谭儒民.人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效观察[J].中华现代外科学杂志，2010，7（4）：220.

[6]Rodop O，Kira A，Kaplan H.Primary bipolar hemiprosthsis for unstable intertrochanteric fractures[J].Int Orthop，2002，26（4）：233.