维持性血液透析并发重症肺炎患者血T细胞亚群变化

丁 敏 朱 鸣 宋学权 王霄一 施占琴 杨 勇 冯跃华

(湖州市第一人民医院,浙江 湖州 313000)

随着血液净化技术的发展,慢性肾衰患者依靠血液透析存活的时间显著延长,感染已成为增加维持性血液透析(maintenance haemodialysis,MHD)患者住院率和长期生存率及影响其生活质量的重要因素[1]。T淋巴细胞是体内重要的免疫细胞,在胸腺中发育成熟后进入外周血。T淋巴细胞介导的细胞免疫在机体免疫方面起着核心作用。CD4抗原是辅助T细胞(TH)和效应T细胞的表面标志,TH通过释放多种细胞因子辅助B细胞和效应T细胞活化,上调机体的免疫功能CD8抗原是细胞毒T细胞和抑制T细胞(TS)的表面标志;CD4/CD8可直接反映宿主T淋巴细胞亚群的紊乱状态,且在一定程度上可间接了解机体细胞免疫功能情况[2]。本文研究动态监测出现重症肺炎的MHD患者外周血T细胞亚群中CD4、CD8、CD4/CD8的变化,以了解这些患者感染前后、感染好转前后细胞免疫功能变化的规律。探讨了血清T细胞亚群水平与维持性MHD患者重症肺炎的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患者为本院2007年1月～2011年6月维持性MHD≥3个月的慢性肾衰(CRF)患者,其在MHD过程中发生重症肺炎,其中男22例,女 8例,年龄 31～78岁,平均(56.9±12.1)岁,原发病:慢性肾小球肾炎13例,高血压肾病5例,糖尿病肾病11例,多囊肾1例。严重肝脏疾病、骨髓造血异常、晚期肿瘤、1型糖尿病肾病、移植肾肾病、自身免疫性疾病合并其他部位感染者为排除对象。MHD过程中发生重症肺炎的平均时间25～86天,平均(57.2±15.0)天。其中既往吸烟患者19例,非吸烟患者11例。20例体检健康者作为正常对照组,年龄27～77岁,平均(53.1±13.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 标本收集和检测 分别采集患者无感染表现时、感染时、治愈后及健康对照组清晨空腹静脉血2mL,抗凝血采用EDTA-二钾抗凝,测T细胞亚群的样本在8小时内染色上机检测完。

1.2.2 T细胞亚群的的检测 应用ACSV antage流式细胞仪(美国B-D公司产品),双色直标抗体、溶血素均由B-D公司生产。染色标本运用Multiset软件下获取数据。测得T淋巴细胞各亚群的百分比,同时通过检测患者的血常规,测得淋巴细胞绝对值,把上面两数值相乘,得到每μL全血中T淋巴细胞亚群的绝对值。

1.2.3 CRP检测 采用美国QuickRead快速特定蛋白分析仪。记录CRP值。操作按说明书进行。正常值参考范围为0～10 mg/L。

1.2.4 30例患者规律性HMD:采用费森尤斯公司4008S透析机(德国)、费森尤斯聚砜膜F7透析器(德国)及碳酸氢盐透析液透析,2～3次/W,每次4～5小时,透析时间3～62(29.9±16.8)个月。血流量200～280mL/min,透析液流量500 mL/min。

1.3 重症肺炎的诊断标准 根据美国胸科学会的标准界定为:(1)3条呼吸参数:呼吸频率＞30次/min,PaO2/FiO2＜250,需要机械通气;(2)3条X线参数之1条:双肺受累,多叶受累,入院48小时肺部病变增加＞50%[3]。本组25例均符合上述诊断标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件,对监测数据采用均数±标准差表示,组间采用t检验。两变量之量采用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1 MHD并发重症肺炎组与健康对照组相比,CD4及CD4/CD8比值明显降低(P＜0.05),但CD8值比较无显著性差异(P＞0,05),见表1。

表1 MHD并发重症肺炎组与健康对照组的T细胞亚群、CRP检测结果比较[±s),cell/μL]

表1 MHD并发重症肺炎组与健康对照组的T细胞亚群、CRP检测结果比较[±s),cell/μL]

与健康对照组比较*P＜0.05

组 别 n CD4 CD8 CD4/CD8 CRP(mg/L)MHD并重症肺炎组 30 853.00±393.00* 689.00±347.00 1.24±0.55* 144.32±80.12*健康对照组 20 920.00±525.00 687.00±380.00 1.41±0.28 5.42±3.17

2.2 MHD并发重症肺炎者存活组与死亡组对比,CD4及CD4/CD8比值明显降低(P＜0.05),但CD8值比较无显著性差异(P＞0.05),见表2。

表2 感染存活组与死亡组的T细胞亚群检测结果比较[±s),cell/μL]

表2 感染存活组与死亡组的T细胞亚群检测结果比较[±s),cell/μL]

与死亡组比较*P＜0.05

组 别 n CD4 CD8 CD4/CD8存活组 19 853.00±393.00*687.00±380.00 1.24±0.55*死亡组 11 204.60±124.90 685.00±377.00 0.78±0.50

2.3 细胞亚群CD4细胞计数和CD4/CD8比值与CRP的相关性CD4细胞计数和CD4/CD8比值与CRP呈正相关(r=0.435,P＜0.01)。

3 讨 论

T细胞是参与机体细胞免疫反应的重要异质性细胞群体。其中T辅助细胞(CD4)和T抑制细胞(CD8)是免疫调节的主要亚群,两者相互制约、并与其他免疫细胞配合,维持机体免疫系统的平衡。近年来许多研究表明,尿毒症血液透析患者的T淋巴细胞转化功能下降,致使机体的免疫应答作用降低,而引起淋巴细胞功能低下的机制,一般认为血液中的尿毒症毒素蓄积对T淋巴细胞免疫机能的抑制作用是一个重要的因素[4-5]。随着血液透析技术的发展,透析患者感染导致的病死率明显下降,但是感染仍是仅次于心脑血管疾病的第2位死因[6]。维持性血液透析患者由于体液免疫和细胞免疫功能的受损害,血液透析患者发生感染的危险性远高于普通人群[7]。而肺炎是感染的主要原因,且更易并发重症肺炎。徐筱琪等[8]报道62例血透患者共发生 72例次感染,其中肺炎 37例次(51.4%)。血透患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍[9],本组资料的重症肺炎死亡率为36.7%,MHD患者发生重症肺炎率高,预后差。因此早期防治及监测MHD患者发生重症肺炎非常重要。本实验针对T细胞表面抗原的单克隆抗体,应用流式细胞仪,检测了MHD患者并发重症肺炎过程中外周血T细胞亚群的变化。C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是血清中的一种急性时相蛋白,分子量为118000-D,含5个多肽链亚单位,主要在肝脏合成。它具有激活补体和促进粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用。正常参考范围为小于10mg/L。当细菌感染引发炎症或组织损伤和术后,血中CRP浓度会急剧升高,在炎症开始后6～12小时就可检测到[10-12]。作为高敏急性时相蛋白,血清CRP的定量测定可应用于感染性疾病的诊断鉴别以及疗效观察,且对患者了解病情具有较大的参考价值[13]。故本观察以CRP为对比。

本文结果表明,MHD患者外周血T细胞亚群CD4及CD4/CD8比值低于正常对照组(P＜0.05),但CD8值比较无显著性差异(P＞0.05),提示尿毒症患者体内确实存在细胞免疫功能障碍。30例患者并发重症肺炎时的CD4、CD4/CD8比感染前、感染治愈后均显著下降,提示在感染时存在细胞免疫功能有更明显的降低,T细胞免疫调节网络平衡失调。CPR较感染前有显著上升(P＜0.05),CD4细胞计数及CD4/CD8比值与CRP呈正相关,两者有很好的相关性。11例死亡患者CD4和CD4/CD8比值显著低于存活者。提示CD4和CD4/CD8比值明显降低者愈后差。如果T细胞亚群中CD4、CD4/CD8数值明显上升,预示感染状况好转。当然,目前制作统一的标准比较困难,只能动态监测外周血T细胞亚群及结合MHD患者临床来监测患者病情变化,及时调整治疗,防止重症肺炎的发生。

综上所述,MHD患者的T淋巴细胞亚群功能存在明显的失衡,在并发重症肺炎时T淋巴细胞亚群变化明显,在维持性血液透析患者免疫机能及重症肺炎的监测中,外周血T淋巴细胞亚群的测定是一项较为敏感而客观的指标。由于MHD患者重症肺炎,其临床症状及体征均不典型,难以早期诊断。同时进展迅速,因此如果不能早期准确判断,易导致治疗延误而致患者死亡。而 CD4细胞计数及CD4/CD8比值为早期诊断提供有力依据。

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