外科基本技能教学之条理性与打结技术要领

莫安胜

(广西中医药大学第一附属临床学院，南宁市 530023)

外科基本技能教学之条理性与打结技术要领

莫安胜

(广西中医药大学第一附属临床学院，南宁市 530023)

教学;外科;基本技能;打结

外科基本技能是外科学中的重要内容，也是临床教学中的一个重要组成部分。手术是外科诊疗疾病的主要手段，但手术既是一种治疗，同时也是一种创伤，手术台上任何一丁点儿的疏忽都有可能牺牲一个病员的生命。所以，高等医学院校在临床医学生的教学过程中就必须充分重视外科基本技能的教学，严格要求学生动作规范准确，理解每一个操作的要点，避免动作的随意性，尽量达到临床住院医生的要求，鼓励学生灵活地将各种基本操作融合于模拟手术中。但作者发现，因为教师的层次、经验不同，故外科基本技能的教学中存在着一些普遍问题，尤其是打结的问题比较突出。现结合我们的临床和教学经验，对这些问题作一阐述并提出改进。

1 产生问题的原因

外科基本技能教学中出现的一些普遍问题，其产生的原因较多，既有客观因素，也有主观因素。一是因为学校重视不够，没有指定合格的教师带教;二是教师不够认真，带教马虎了事，认为学生以后会慢慢明白;三是学习时间过短，没有足够的时间详细讲解;四是考试不够严格，学生课后不刻苦练习和复习。此外，还有教材、教学自身问题等等。

2 外科技能教学中忽略基本技能的整体性和条理性

在教学中，常常可以见到把洗手、穿无菌衣、戴手套、缝合、打结、换药分开教学，往往忽略了他们内在的联系、整体性和条理性，给学生一种比较零乱及缺乏系统的感觉，不易于理解和记忆。其实只要仔细地想想，就会发现他们存在一个顺序，时间把他们串在一起。前面的教学分别讲述和示范各个内容，但是留出大约40 min的时间把各个内容串在一起。假设我们就要给一名患者进行手术，我们首先是换鞋进入手术室，接着更换洗手衣、戴口罩和帽子、洗手、消毒患者皮肤、洗手、穿无菌手术衣、铺巾、缝合、打结至完成手术，手术后给患者换药。我们的教学实践证明，这样的全程式教学给学生的印象更加深刻，更加容易理解，条理性好，系统性强积极性更高。

3 外科打结

打结是外科手术的基本操作之一。在所有的手术基本操作中，打结最不容易理解和掌握，因此也存在比较多的问题。目前有关外科基本操作的教学只有操作方法的介绍，而没有明白地告诉学生这样做的理由，除了让学生自己练习之外，没有让学生在短期内理解并掌握打结技巧。外科基本技能培训的时间在各医学院校的差别也比较大，用于外科打结教学训练的时间不多，因此外科打结教学是外科基本操作教学中的重点与难点。

3.1 单手打结时的拿线状态与打结动作次序的关系 教师在讲授打结时，往往没有说明清楚打结手所拿线的状态决定着打结的动作次序，直接导致学生在打结时不管打结手所拿的线端，均按老师所讲授的先拨线、后压线完成打结。但这样的打结在临床中会导致打结拉线不顺畅，甚至线断。以下我们以右手单手打结来说明这个问题。我们的缝线或者结扎线有两端，相对于切口或者结扎血管而言，线分为远端和近端。当打结的右手拿打结线的远端时(打结的动作如图1、图2)，当打结的右手拿打结线的近端时，打结的动作次序相反(即先用中指法完成第一个结，用食指法打第二个结)。何建明等［1］这样描述单手打结的内容:单手打方结时前后两个单结是由两个不同的基本动作完成的，即“中指结法”和“食指结法”。初学者常会因不知选择动作的次序而感到困惑。打结动作的次序取决于打结者用哪只手持线的状态:以右手持线打结(左手拉线)为例，当双手所持线呈交叉状态时，若右手持线位于左手拉线之上，则此时右手应采用“食指结法”;若右手持线位于左手拉线之下，则用“中指结法”。上述两种情况下将线均匀用力打紧时，双手不交叉。反之，当双手持线处于不交叉状态时，右手采用“中指结法”，均匀用力将线收紧时，两手必须交叉。何建明等虽然注意到了外科打结教学中的关键，但我们的描述及理解与他们不同。至于学生对哪一种描述更加易于理解，尚没有比较。打结动作次序可以归纳为两句话:“远让他更远(食指结法)，近让他更近(中指结法)”。

图1 右手单手打结:右手持切口缝线的远端，用食指法打第一个结

图2 右手单手打结:用食指法完成第一个线结后，用中指法打第二个线结

3.2 单手打结时，打结动作决定拉线方向 用食指结法时，打结手把线拉近侧;用中指结法时，打结手把线拉远侧。打结时，打结动作决定拉线方向也可以归纳为两句话:“远去又回来，近身又远去”。

3.3 打结时不会压线 打深部结是两线端等高，双手拿线的位置离打结部位较远，压线的动作和技巧相当重要。首先压线的手是拉线向近端的手(第一个结是一只手压线，第二个结是另一只手压线)，其次是用手的小鱼际肌侧压线并换成拇指和中指拿线(图3)。最后要记住的是，压线点、线结及拿线部位在一条直线上。

3.4 持针器打结时压线方向错误 学生在用持针器打结时，绕线方向容易混淆，老师必须作为重点教授。将持针器打结的动作分解和说明顺序:手拿切口近端线，打第一个结时，持针器置于线的前面，用线顺时针绕线(图4);打第二个结时，持针器置于线的后面，用线反时针绕线(图5)。

图3 打结压线:用手的小鱼际肌侧压线并换成拇指和中指拿线

图4 持针器打结:手拿切口近端线，打第一个结时，持针器置于线的前面，用线顺时针绕线

图5 持针器打结:打第二个结时，持针器置于线的后面，用线反时针绕线

3.5 模拟教学 在教学初期，我们应该尽可能地要求模拟的相近程度;尽可能地在模拟切口缝合以后打结。模拟血管结扎时，两人一组，用止血钳夹住缝合的线头，当成血管，一人结扎，另一人松钳子。

3.6 外科打结的进展 由于材料和工艺的发展，外科所有的缝线种类增多，质量也有了较大的提高。与此同时，对打结的理解也进一步加深。此外，随着对打结的理解进一步加深及腔镜技术的发展，打结的技术、技巧也有了新的进展。腔镜下的打结与常规打结有许多不同，是一个新的问题［2，3］。彭承宏［4］提出了滑结的好处，在一些情况下提倡使用滑结。为了让学生了解新进展，我们需要引导学生学会查文献，从而理解透外科打结的构成原理，以触类旁通。在课后可以有效地进行自我练习，从而能更加适应临床实践工作的需要。

外科基本技能是外科学中的重要部分，是一个实践性很强的内容。教师有责任和义务用深入浅出的语言和简洁清晰的图示描述外科基本技能的关键点，并及时发现教学中容易忽略的关键点并加以改进，缩短学生对外科基本技能的理解和掌握。

［1］ 何建明，熊智泉.教好外科打结一课［J］.卫生职业教育，2001，19(9):70－70.

［2］ 刘海忠，龚建平.现代腔镜下打结技术［J］.腹腔镜外科杂志，2005，10(4):250 －251.

［3］ 马 榕，吕 斌.手术结及打结方法的规范与进展［J］.中国实用外科杂志，2006，26(1):31 －32.

［4］ 彭承宏.学会打好滑结［J］.中国实用外科杂志，2010，30(1):17.

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