重症颅脑损伤手术中脑膨出的治疗观察及体会

谢庆海 陈东亮 彭 涛 谢观生 罗海强 林 通

(广西医科大学第十附属医院、钦州市第一人民医院神经外科2区，钦州市 535000)

重症颅脑损伤手术中脑膨出的治疗观察及体会

谢庆海 陈东亮 彭 涛 谢观生 罗海强 林 通

(广西医科大学第十附属医院、钦州市第一人民医院神经外科2区，钦州市 535000)

重症颅脑损伤;脑膨出;治疗

重症颅脑损伤手术作为处理重症颅脑损伤的有效方案，可以有效缓解颅内高压，解除脑疝，降低致残率和死亡率［1］。但此类手术中极易因弥漫性脑肿胀或脑缺血缺氧等诱发脑膨出等严重并发症，因此常对手术质量和患者生命安全造成极大影响。据相关资料显示，重症颅脑损伤手术中脑膨出的死亡率高达70%［2］。故积极加强此类手术中脑膨出的治疗观察至关重要，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2011年5月至2012年4月选取66例在本院治疗的重症颅脑损伤者，所有患者在术中均出现不同程度脑膨出;本次纳入的66例研究对象中，男48例、女18例，年龄20～65岁、平均(40.00±2.00)岁。颅脑损伤原因:车祸伤43例，高空坠落伤13例，打击伤6例，其他伤4例。脑膨出原因分类:迟发型颅内血肿36例，弥漫性脑肿胀24例，脑部缺血缺氧6例。按照Glasgow评分:3～5分29例，6～8分37例，受伤至手术时间1～6 h。

1.2 治疗方法 66例重症颅脑损伤手术者均采取去大骨瓣减压术，术前对患者进行评估且给予甘露醇等药物降低颅内压，稳定细胞膜，保证脑组织氧气供应;其中脑膨出几率大者在去骨瓣后先切开硬脑膜2 cm切口，然后放出部分血肿和血性脑脊液，缓慢降低颅内压;若患者开颅后脑膜张力较高且触之坚硬呈青紫色时，可在血肿部位给予小切口、电凝皮层，利用吸引器对部分血肿进行清除;迅速弧形剪开硬脑膜以便于实施减张缝合，对硬膜下血肿给予快速清除且对皮层表面活动性出血予以电凝，急性脑膨出时应快速明确原因且及时予以处理，回纳剪开硬脑膜或予以硬脑膜和颞肌筋膜减张缝合;另外对于可疑者可在进行帽状腱膜、头皮缝合，包扎后复查头颅CT以明确血肿情况，根据其结果给予相应处理:例如对于同侧脑内继发性血肿可按照脑内血肿手术处理，对侧受伤部位发生继发性硬膜外、硬膜下或混合型血肿时可采取手术清除，对于弥漫性脑肿胀者可选取双侧改良翼点入路术进行去大骨瓣减压术，对于脑膨出所引起的关颅障碍者可对其次要功能区膨出的脑组织实施切除，进行关颅。1.3 治疗效果评定标准［3］疗效根据神经功能缺损、手术方法、术后Glasgow评分和手术治疗效果等内容进行评定，其中治疗效果分级［2］，①良好:术后恢复良好，可以进行正常日常生活，CT复查无血肿或再出血;②中残:遗留部分神经或精神障碍，个人生活基本可以自理，CT复查无血肿或再出血;③重残:意识清楚，但生活需要他人协助，CT复查无血肿或再出血;④植物状态:长期卧床昏迷，临床症状、体征无变化;⑤死亡。

2 结果

66例重症颅脑损伤患者手术中脑膨出的治疗效果见表1。

表1 66例重症颅脑损伤手术中脑膨出治疗效果 ［n(%)］

3 讨论

重症颅脑损伤多存在有广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，且昏迷时间多达6 h或以上，患者意识障碍逐步加重或呈再度昏迷状态，神经系统体征呈阳性且生命体征不稳定以及Glasgow评分≤8分［4］;而作为处理此种颅脑损伤的去大骨瓣减压术可以有效控制颅内压、减轻脑水肿、改善脑组织缺氧状态，但临床观察显示在实施手术期间发生急性脑膨出的几率较高且处理起来颇为棘手。因此针对导致脑膨出原因进行治疗可有效降低致残率和死亡率、提高手术质量。

鉴于此种情况，我们针对66例重症颅脑损伤术中脑膨出原因给予相应处理方案。本组66例重症颅脑损伤术中脑膨出原因为:迟发型颅内血肿、弥漫性脑肿胀、脑部缺血缺氧，而根据以上原因进行处理，其良好率可分别达61.11%、62.50%、33.33%，且 66 例研究对象中无一例死亡。其中对于迟发型颅内血肿所致脑膨出的发生多与压力填塞效应的减轻或消失有关［5］，一旦开颅减压血肿消除后，填塞效应消失，致使迟发型血肿产生，造成急性脑膨出。所以对于此种原因的脑膨出应于术前充分评估病情，做好对侧开颅手术准备，一旦发生脑膨出则应给予相应处理措施，尽量挽救脑组织。对于弥漫性脑肿胀所致脑膨出，多因外力作用造成下丘脑、中脑网状结构等血管调节中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失而诱发脑血管充血，一旦血肿清除减压后造成血管外压力下降而引起脑血管扩张、脑血流量和血容量增加所致［6］，而对于此种脑膨出应常规使用过度换气、脱水剂和积极控制收缩压缓解脑血管扩张性(收缩压可控制在60～90 mmHg)，5 min内再恢复至正常血压，反复数次直至脑血管自动调节功能恢复。

总之，重症颅脑损伤手术中发生脑膨出，病情重、进展快、死亡率高，因此术前全面、准确、客观地评估病情，术中根据脑膨出原因采取及时、有针对性的治疗手段，才能最大程度地降低脑膨出所致损伤，提高手术质量。

［1］ 涂通今.急症神经外科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2007:254.

［2］ 曾晓华，钟富军，李安华，等.颅脑损伤术中出现急性脑膨出的救治［J］.南昌大学学报(医学版)，2011，51(4):70 －73.

［3］ 江基尧，朱 诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南［M］.第3版.上海:第二军医大学出版社，2007:156.

［4］ 靳栋梁.大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤41例临床疗效分析［J］.中国实用医药，2010，22(5):92 －93.

［5］ 刘 悦.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及对策［J］.中外医疗，2011，22(1):73 －74.

［6］ 汤秉洪，覃宗明.颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及治疗对策［J］.西部医学，2011，23(5):943 －944.

R 651.1

B

1673-6575(2012)06-0668-02

2012-07-30

2012-09-20)