腔镜治疗急性黏连性肠梗阻的体会

陈小龙 周永醇 张兆明

(1广西贵港市黄练卫生院，贵港市 537100，2广西贵港市人民医院，贵港市 537100)

腔镜治疗急性黏连性肠梗阻的体会

陈小龙1周永醇2张兆明2

(1广西贵港市黄练卫生院，贵港市 537100，2广西贵港市人民医院，贵港市 537100)

腹腔镜;急性肠黏连;肠梗阻

手术是治疗急性黏连性肠梗阻疗效最常用的手段，但手术后不可避免会发生新的黏连;且手术次数越多，黏连越严重［1］。腔镜手术因其能有效减少或避免传统外科手术给患者带来的医源性创伤和并发症，并已应用于治疗肠黏连梗阻，取得良好疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2002年1月至2011年6月，在贵港市人民医院住院治疗的急性黏连性肠梗阻患者219例，其中男132例，女 87例;平均年龄(40.2±13.6)岁;病程(5.1 ±3.2)年，本次发病至手术时间平均(42.4 ±13.2)h，行腹腔镜手术66例，开腹手术153例。患者原来的手术类型有阑尾切除术、肠套叠手术、胃十二指肠溃疡穿孔修补术、结直肠切除术、开腹肠黏连松解术、卵巢及子宫切除术等。

1.2 病例筛选标准 纳入标准:在贵港市人民医院住院、需急诊手术治疗的急性黏连性肠梗阻患者，且符合以下条件:腹部手术少于2次;腹胀不重;心、肝、脑、肺、肾等脏器无严重器质性病变;凝血功能正常。排除标准:严重腹胀;以往手术中发现腹腔致密黏连和融合的肠管;随访不满6个月。

1.3 手术方法 采用全身麻醉。手术过程需遵循“宁伤腹壁，不伤肠管”的原则，还要彻底止血，充分冲洗，吸尽腹腔渗液，肠浆膜破损处缝合后及手术创面可涂抹生物蛋白胶。

1.3.1 腹腔镜组 观察孔选择原则:根据患者术前卧位片选择肠道无明显扩张区;有手术史患者的观察孔距原切口6 cm以上，尽量选择脐部周围。根据肠黏连范围、程度选择辅助孔或操作孔，一般为2～4个。用剪刀或超声刀离断索带黏连;腹壁与肠管直接黏连时用无损伤钳抓取肠管牵离腹壁，用剪刀锐性分离;肠间黏连或与膀胱等脏器黏连，尽可能用剪刀或超声刀锐性游离。术中注意腹腔镜与操作器械位置的替换，以多角度解剖肠黏连处。

1.3.2 开腹组 探查腹腔后，剪刀或电刀离断黏连带，腹壁与肠管、肠管间黏连或与膀胱等脏器黏连则用剪刀或电刀锐性游离。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 两组患者进食时间、肠道功能恢复时间、住院天数、切口长度比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者的情况比较

2.2 随访 出院后第1年每3个月随访1次，1年后每6个月1次。怀疑肠黏连复发者加行腹部平片、B超、CT或MRI等检查。开腹组常伴腹痛30例，需再次手术治疗17例;腹腔镜组常伴腹痛5例，需再次手术治疗1例。

3 讨论

黏连性肠梗阻临床常见，中西医结合的内科保守治疗多能缓解症状，但保守治疗无效，或出现绞窄性肠梗阻时，则需选择手术治疗。传统手术探查范围大，腹腔内炎性反应重，术后发生再次黏连的机会大，即“手术－梗阻－再手术－再梗阻”，故治疗该病一直是临床医师及患者头痛的问题，故促使人们考虑腔镜治疗黏连性肠梗阻是否现实的问题。

顾爱东等［2］的研究表明，腔镜治疗黏连性肠梗阻疗效优于开腹手术。陈小勋等［3］认为腹腔镜手术治疗黏连性肠梗阻，在切口长度、术中出血量、进食时间、住院天数和止痛药使用等方面优于开腹手术组，两组总并发症比较差异无显著意义，但开腹组并发2例肠漏，需再次手术治愈;术后随访腔镜组出现腹痛1例，开腹组9例，比较差异有显著意义，腔镜组的疗效优于开腹组。本组资料中，腹腔镜组在进食时间、肠道功能恢复时间、住院天数、切口长度及术后腹痛复发方面优于开腹组。可见，腹腔镜手术治疗黏连性肠梗阻同样表现出手术创伤小、疼痛轻、恢复快的优势。

手术的实用性与治疗费用关系密切，腹腔镜治疗急性黏连性肠梗阻的疗效优于开腹手术，其治疗的费用是否高于传统手术?陈小勋等［3］报道，腔镜组的平均费用(5 051±1 025)元，还稍低于开腹组的(7 305±1 663)元。腔镜手术创伤轻、出血少、进食早、住院时间短，减少了药物的使用，总的治疗费用还低于开腹手术［3］。腹腔镜手术后的患者还可更早恢复日常工作，有较强的经济、社会效益。从社会经济学的角度看，先进手术方法带来良好的手术效果对社会是有益的。

传统手术治疗黏连性肠梗阻对于外科医师来说还存在切口选择的问题，从原切口入路可能损伤与腹壁粘连的肠管，H.van 报告肠损伤发生率 30%［4］，陈小勋等［3］报告是9.76%。小肠损伤可能导致术后肠漏，近期的再次手术治疗对患者来说将会是灾难性打击。重新选择切口又影响美观，重要的是离断腹壁血管、神经后，新旧切口间腹壁的营养问题将可能导致腹壁全层坏死，造成腹壁缺损，远期可能导致该区域组织萎缩。

腹腔镜手术治疗黏连性肠梗阻疗效优于开腹手术，可能和以下因素有关:腔镜手术切口小，且术后腹腔炎症反应轻，形成腹腔粘连的几率也小;封闭的手术环境，避免了腹腔内脏器暴露于干燥的空气中，又避免了纱布等对肠管刺激，使手术导致的肠管和脏器损伤降低到最低;更重要的是避免了滑石粉等微粒物质进入腹腔导致的腹腔内异物污染。故腹腔镜手术引起腹腔内组织炎症反应小，可显著降低术后肠黏连梗阻的发生率。

［1］ 张 寰，刘国礼.腹腔镜肠黏连松解术.中华医学会全国第二届腹腔镜新技术手术演示研讨会论文汇编.重庆，2002:19－20.

［2］ 顾爱东，郭克逊，周 斌.腹腔镜与开腹手术治疗黏连性肠梗阻的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(1):35 －37.

［3］ 陈小勋，周永醇，张兆明，等.腹腔镜与开腹手术治疗急性粘连性肠梗阻［J］.中华普通外科杂志，2010，25(11):924 －925.

［4］ van Goor H.Consequences and complications of peritoneal adhesions［J］.Colon Dis，2007，9(Supp l2):25 － 34.

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2012-07-29

2012-09-13)