掌侧入路斜T形钢板治疗桡骨远端不稳定骨折体会

陈 勇

(广西防城港市防城区人民医院外二科，防城港市 538021)

掌侧入路斜T形钢板治疗桡骨远端不稳定骨折体会

陈 勇

(广西防城港市防城区人民医院外二科，防城港市 538021)

目的总结掌侧入路斜T形钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法对36例桡骨远端不稳定骨折采用掌侧入路斜T形钢板内固定治疗，并对其术后关节功能进行评价。结果本组36例均获得随访，时间6～18个月。X线片显示骨折全部愈合。根据Gartland-Wefley腕关节评分标准进行评估:优26例，良8例，可2例。结论掌侧入路斜T形钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折，手术损伤小，骨折复位、固定效果好，利于术后早期手和腕部的功能康复锻炼，值得临床推广应用。

桡骨骨折;骨折固定术;掌侧入路

桡骨远端骨折在临床上并不少见，常规的手法复位夹板或石膏外固定治疗，大多能获得满意的疗效。但对于桡骨远端不稳定关节内骨折，由于复位后需长时间的超关节固定制动，常引起桡腕和桡尺下关节创伤性关节炎，造成顽固性腕关节疼痛和功能障碍，故引起越来越多学者的重视。目前学者大多主张内固定治疗桡骨远端不稳定骨折。我科2008年3月至2011年12月采用掌侧入路切开复位，斜T形钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折36例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者36例，男23例，女13例;年龄18～69岁。右侧22例，左侧14例;按AO分型:B2型4例，B3型7例;C1型5例，C2型9例，C3型11例。受伤至手术时间1 h至5 d。受伤原因:车祸18例，摔伤14例，机械伤3例，高处坠落伤1例。术前均排除合并器质性脏器损伤。

1.2 手术方法 臂丛神经麻醉，平卧位，伤肢外展，上臂中上段部位以气囊止血带止血。取掌侧“S”形切口，起自手舟骨结节，向近端达近侧掌横纹，平行腕横纹转向尺侧，再沿掌长肌桡侧向近端延伸3～5 cm。将桡动静脉拉向桡侧，桡侧屈腕肌牵向尺侧，注意保护正中神经及桡动脉，在桡骨外侧边缘纵行部分切开旋前方肌并翻向尺侧，暴露桡骨远端关节面及骨折断端。先解剖复位关节面，再选择适合斜T形钢板与桡骨远端掌侧面贴合，置螺钉固定。原位缝合切断的旋前方肌覆盖钢板，同期处理合并下尺桡关节脱位或尺骨远端骨折。置引流条，关闭伤口。

1.3 术后处理 术后24～48 h内预防性应用抗生素，患肢前臂吊带悬吊，术后第1天开始指间关节及掌指关节的主动锻炼，第2天拔引流条，开始进行腕关节功能活动，术后1周进行前臂旋前、旋后锻炼。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料用(±s)表示，采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例均获得随访，时间6～18个月。术后6个月、12个月、18个月复查腕关节正、侧位X线片。所有患者骨折全部愈合，愈合时间3～7.2个月。根据Gartland-Wefley腕关节评分标准进行评估:优26例，良8例，可2例。腕关节平 均 运 动 范 围:掌 屈 (55.3°± 3.04°)，背 伸(53.8°± 4.06°);尺侧偏屈(24.8°± 2.15°)，桡侧偏屈(17.8°± 2.35°);前臂旋前 (74.8°± 4.05°)，旋后(69.2°± 2.12°);手握力达健侧 90% 以上。手术前、后的掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，详见表1。

表1 手术前、后影像学参数比较 (n=25，±s)

表1 手术前、后影像学参数比较 (n=25，±s)

时间 掌倾角(°) 尺偏角(°) 桡骨高度(mm)术前 －2.25 ±5.56 6.74 ±4.65 3.204 ±3.25术后 10.64 ±3.25 18.62 ±4.35 11.25 ±2.15 t值 －8.653 －8.753 －9.120 P值0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 影响桡骨远端不稳定骨折术后功能恢复的因素 桡骨远端骨折常因高能量损伤所致，约占全身骨折发生率的1/6［1］。由于桡骨远端骨质为疏松骨质，骨折时多累及关节面，骨折端背侧在外力作用下塌陷、嵌压粉碎，造成解剖标志不清楚，部分骨质丢失、缺损，小骨块没有关节囊和韧带的牵附，失去维持骨折复位后的稳定条件，从而引起桡骨远端骨折的不稳定。贡小英等［2，3］提出以下四个影响桡骨远端骨折不稳定的因素:①桡骨远端掌、背侧皮质粉碎，关节面移位大于2 mm;②掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°;③桡骨短缩大于5 mm;④复位后不稳定，易发生再移位。以上因素将严重影响腕关节术后功能恢复。

3.2 桡骨远端不稳定骨折手术治疗的重要性 桡骨远端不稳定骨折手法复位后用夹板、石膏托外固定，常引起腕关节僵硬、骨性关节炎、正中神经卡压、顽固性腕部疼痛等并发症，临床处理越来越棘手。随着内固定技术及对桡骨远端不稳定骨折认识的提高，外科医师和患者的观念正在改变。桡骨远端不稳定骨折手术治疗得到各国学者的重视与认同。腕关节的正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合及其生物力学稳定性。牛连生等［4］认为，不稳定桡骨远端骨折单纯采用石膏外固定很难手法复位和维持复位。桡骨远端不稳定骨折由于存在骨折缩短移位＞5 mm，掌倾角改变如背侧成角＞15°和关节面不平整＞2 mm等不利因素，手法复位难以纠正骨折的缩短、成角畸形，难以达到关节面的良好对位，而且无法维持复位后骨折端的稳定。本组36例患者，均采取手术切开整复内固定，手术中直视下整复腕关节面，调整塌陷、碎裂的骨块，确保桡骨远端关节面的平整光滑，恢复骨折的解剖位置，为关节功能恢复还原一个解剖学基础。术后经过6～18个月时间的随访，X线片显示骨折全部愈合，无创伤性关节炎影像学表现。根据Gartland-Wefley腕关节评分标准进行评估:优26例，良8例，可2例。

3.3 桡骨远端不稳定骨折手术入路 关于桡骨远端骨折手术入路仍存在较大的争议，选择个性化治疗方案以及减少手术所致的并发症，改善预后，是临床治疗目的。我们选择掌侧入路，认为掌侧缘为张力侧，钢板固定于桡骨掌侧面更符合AO张力侧固定的原则。桡骨远端膨大，其横断面近似四方形，由松质骨构成，背侧有Lister结节突起，掌侧较平坦，只在远端形成一个小的斜坡，利于安放内固定物，而且掌侧组织丰富，钢板表面有旋前方肌覆盖，减少前臂肌腱、血管、神经刺激。背侧入路虽然安全、易显露，但桡骨背侧Lister结节影响钢板的放置，手术中常需将其切除或部分切除。而且拇长伸肌腱长期跨越钢板表面，必将引发拇长伸肌腱炎或拇长伸肌腱断裂等并发症。朱乐银等［5，6］采用掌侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折，具有手术损伤相对小，操作简单，骨折复位、固定满意等优点。

3.4 内固定物的选择 桡骨远端不稳定骨折治疗关键在于关节结构稳定性及完整性的恢复，关节面复位，防止重新塌陷，并能早期功能锻炼［7］。斜T形钢板具有轻薄、易于塑形及放置的特点，通过与桡骨远端骨面的紧密贴合，骨折块的移位倾向受到钢板的支持而获得稳定，骨折复位能达到关节面的解剖复位，恢复关节面的光滑，纠正掌倾角和尺偏角的移位。而且斜T形钢板价格相对低，减少患者整体住院费用，易被广大中低收入人群能接受。国外学者研究表明［8］，锁定加压钢板与非锁定钢板用于治疗桡骨远端骨折时，两者在治疗效果、不良反应以及并发症方面均无统计学差异。本组36例患者，均采用斜T型钢板固定治疗桡骨远端不稳定性骨折，术后腕关节运动功能恢复良好，手握力达健侧90%以上，手术后掌倾角、尺偏角、桡骨高度均得到较满意的改善。

3.5 其他注意的事项 ①术前应精确评估骨折粉碎情况，预计钢板的弧度与骨折复位后相适应，保证钢板、螺钉在轴向和成角方向上的稳定，使钢板、螺钉、骨块三者融为一体。朱乐银等［5］学者认为，桡骨远端不稳定骨折只要远端骨折块可容纳2枚螺钉有效固定，则行切开复位钢板固定;②骨折复位固定，应先固定桡骨骨折远端螺钉，再利用斜T形钢板预先折弯的弧度撬拔恢复掌倾角，最后固定近端螺钉，避免螺钉进入近端螺钉;③桡骨远端不稳定骨折常合并有下尺桡关节损伤，或尺骨远端骨折，易引起腕关节创伤性关节炎及前臂旋转功能受限，故术前应正确评估合并下尺桡关节的损伤，并进行相应的处理，减少术后关节功能障碍和顽固性疼痛等并发症;④关于植骨，我们并不主张桡骨远端不稳定骨折均予植骨治疗，对于骨缺损较大或关节面塌陷患者，方选择植骨，以预防骨不连。

［1］ 于金河，冯建书，李增炎，等.桡骨远端骨折成角改变对桡腕关节影响的生物学研究［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(10):750－752.

［2］ 贡小英，荣国威，安贵生，等.T形钢板在桡骨远端不稳定骨折治疗的应用［J］.中华外科杂志，2002，40(2):120 －123.

［3］ 顾 昕，楼列名，李少华.钢板内固定与经皮克氏针固定治疗桡骨远端骨折疗效比较［J］.中华创伤杂志，2009，25(2):143.

［4］ 牛连生，王 东，孙 彤，等.T形锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折［J］.临床骨科杂志，2009，6(3):327 －328.

［5］ 朱乐银，印文彩，乔高山，等.掌侧入路斜T形钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折［J］.临床骨科杂志，2012，15(1):95 －97.

［6］ 庞 彤，宁金沛，梁柱德，等.掌侧入路锁定“T”型钛板内固定治疗桡骨远端骨折［J］.微创医学，2010，5(3):256 －257.

［7］ 朱立帆，杨惠林，刘 凌，等.超关节外固定架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(6):484.

［8］ Anglen J，Kyle R，Marsh J，et al.Locking plates for extremity fractures［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17(7):465 － 472.

R 683.415

B

1673-6575(2012)06-0642-02

陈勇(1973～)，男，大学专科，主治医师，研究方向:骨科创伤、关节。

2012-08-05

2012-10-21)