机械通气导致下呼吸道感染的临床分析及对策*

王 凤 李 华 王祥兰

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

随着医学科学的发展和各种诊疗技术的推广应用，气管插管或气管切开建立人工气道进行机械通气已成为提高危重病人抢救成功率的重要措施之一，但持续机械通气导致下呼吸道感染是临床常见并发症。2010年1月至2011年10月，我院ICU病房行持续机械通气病人135例，其中112例发生下呼吸道感染,现报告并分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组135例,男96例,女39例,年龄10～92岁,平均56岁，其中重度复合外伤36例，慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭40例，脑外伤10例,肾功能衰竭8例，脑出血20例,心力衰竭6例,病毒性脑炎6例, 多脏器功能衰竭9例。

1.2方法

1.2.1入选标准 持续机械通气的患者,在135例患者中,80例行微创气管切开术,气管插管55例。

1.2.2诊断标准 选用1997年中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制定的医院内下呼吸道感染诊断标准[1]。

1.3统计学处理 采用χ2检验处理数据，P≤0.05认为差异有统计学意义。

1.4 结果

1.4.1在135例患者中,下呼吸道感染的发生率为82.96%(112/135),死亡率为10.3%(14/135)。

1.4.2机械通气时间对下呼吸道感染的影响 机械通气后14天之内,感染率为80.65%(50/62),机械通气后14天以上,感染率为93.1%(54/58),差异具有统计学意义(P<0.01)。

1.4.3年龄对下呼吸道感染的影响 见表1。

表1 年龄与下呼吸道感染的关系

机械通气致下呼吸道感染的发生,与年龄具有显著相关性,年龄越大,感染机会越大 (P<0.01) 。

1.4.4预防应用抗生素对下呼吸道感染的影响 38例患者预防应用抗生素,其中31例发生下呼吸道感染,与未预防应用抗生素相比,差别无显著性(P>0.01),预防应用抗生素不能降低气管切开术后肺部感染的发生率,预防使用抗生素组,共送检痰培养标本57次,对所做药物的耐药率为67.14%。而未用预防使用抗生素组共送检痰培养标本127次, 对所做药物的耐药率为37.56%。两组间存在显著差异(P<0.01) 预防使用抗生素组的细菌耐药性显著增加。见表2。

表2 抗生素对下呼吸道感染的影响

1.4.5体位对下呼吸道感染的影响 135例患者中被动卧位患者为98例,93例发生下呼吸道感染,而自主体位37例患者中,仅有18例患者发生下呼吸道感染,差别具有显著性(P<0.05)。

1.4.6机械通气下呼吸道感染的病原菌的构成 在112例下呼吸道感染患者中,共送检痰液标本培养127次,培养出细菌152株，病原菌分布见表3。

表3 机械通气致下呼吸道感染的病原菌构成比

2 下呼吸道感染原因分析

机械通气的患者,使支气管系统与外环境发生了直接联系,失去了正常的细胞吞噬功能及呼吸道清除机制.因此细菌较易侵入,而致呼吸道感染,气管插管或气管切开后,病人咳嗽反射消失或减弱,肺内分泌物不能排出,引起坠积性肺性炎。机械通气导致下呼吸道感染的因素有：① 直接种植：频繁吸痰操作,对支气管粘膜的物理性损伤,使细菌易于侵入,导管操作(如更换导管,导管吸痰)而使细菌侵入呼吸道造成感染。机械通气病人,气管套管病人的口咽部分泌物常积存在人工气道气囊上方,吸入或漏入是下呼吸道病原菌的重要来源,呼吸机管道内冷凝水形成,受污染的冷凝水可随体位或操作时溢入气管内,引起细菌在下呼吸道内直接种植,雾化吸入器储液罐污染,应用时细菌随气雾微粒吸入肺内而引起感染。②胃内容物的反流(体位)：胃内细菌是医院肺炎病原菌的重要来源,当病人处于水平卧位,鼻胃管的放置及胃中含有大量内容物时,返流更易发生。③病人免疫力低下,营养不良也是导致下呼吸道感染的危险因素之一。④械气时间越长造成下呼吸道感染几率越高。

3 对 策

临床资料表明,严格执行无菌操作规程,有针对性的采取积极有效的控制对策,以降低感染率,提高治愈率。

3.1加强气管切开病人的护理 严格执行无菌操作规程,掌握正确的吸痰技术,吸痰时戴一次性手套,适时有效吸痰,严格掌握吸痰指征，根据患者的痰鸣音、血氧饱和度、面色、咳嗽、气到压力、部罗音等综合判断，痰多者增加吸痰次数，痰少者尽量少吸痰[2]。及时翻身拍背,拍背时五指并拢屈曲呈杯状,自下而上,自边缘到中间叩击，或应用振动排痰机，鼓励病人进行有效咳嗽。

3.2营养支持治疗 采取肠内营养 从预防医院下呼吸道感染的角度看,肠内营养优于肠外营养,且具有经济,方便,并发症少等优点.

3.3控制胃容物返流 机械通气病人病人应抬高床头或取半卧位,是减少胃内容物返流吸入下呼吸道的简单有效的方法。

3.4合理使用抗生素 定时留取痰标本做细菌培养,根据药敏试验结果使用抗生素,减少菌群失调,控制耐药菌株的发生。

3.5呼吸机管道和湿化器连续使用48 h后应予以更换,及时倾倒管道及积水杯内的冷凝水以防倒流,雾化器在使用后要立即清洗晾干灭菌。

[1] 刘振声,金大鹏,陈增辉. 医院感染管理学[M].北京:军事医学科学出版社,2000：469.

[2] 侯海萍，姚瑞玲. 减少新生儿吸痰并发症的探讨[J].中国实用护理杂志，2006，22(8):680.