下颌牙龈鳞癌个体化治疗的研究及临床疗效评价*

张新丽

(泰山医学院附属泰山医院肿瘤内科，山东 泰安 271000)

头颈部恶性肿瘤约占全身肿瘤的5.6%，牙龈鳞癌是口腔恶性肿瘤中最多见的恶性肿瘤，占口腔癌的19.3%[1]。近年来，随着环境、食品污染的加重，牙龈癌的发病率和其他恶性肿瘤一样，上升趋势明显。本研究结合我院近年来收治的牙龈癌患者的临床病理资料，分析个体化治疗下颌牙龈癌的临床疗效。

1 材料与方法

1.1临床资料 28例患者，最大年龄76岁，最小年龄40岁，平均年龄56岁；男20例，女8例； 60岁以上19例，占67.4%；右侧发病15例,左侧13例。所有病例均为初诊初治,病理确诊，通过影像学或手术所见确定肿瘤的侵犯范围。病理类型均为鳞状细胞癌,根据UICC 2002年标准，Ⅰ、Ⅱ期患者5例，Ⅲ、Ⅳ期23例。

1.2治疗方法 根据术前的临床查体、影像学检查及术后的病理结果，采用不同的个体化治疗方法，包括单纯手术治疗、手术+放疗以及手术+放疗+术后辅助化疗等。

1.3手术治疗 术式采用下颌牙龈癌的扩大切除+同侧颈部淋巴结清扫术，颌骨切除的范围根据术前查体及术中所见，分别行保留下缘的下颌骨的方块切除、下颌骨的部分切除以及半侧下颌骨切除[2]，根据切除的范围及患者的意愿，采用成型板修复或髂骨移植修复，髁状突一并切除的患者部分行人造关节修复。根据术前查体及影像学检查，分别行肩胛舌骨上区域性功能性清扫或全颈功能性清扫。

1.4手术+放疗 手术方式同上。选择Ⅲ、Ⅳ期的颈部淋巴结阴性患者行术后常规放疗。具体照射技术如下：患者仰卧，张口含口含器，面罩固定，采用同侧正交楔形野照射，照射野包括同侧全下颌骨，下界至少包括二腹肌淋巴结(至舌骨下缘)。前界至下颌骨前缘，后界至椎体后缘。放射剂量为60 Gy，36～40 Gy时缩野避开脊髓，肿瘤残存区加量至66-70Gy，均为常规分割[3]。

1.5手术+放疗+术后辅助化疗 根据患者术后的病理情况，颈部淋巴结阳性的患者术后补加放疗及术后的辅助化疗。放疗时根据淋巴结转移情况，照射野下界至环状软骨水平或胸骨切迹水平。其余同上述照射技术。具体化疗方案如下：DDP 80～100 mg/m2,静滴，第1天(正规水化利尿)；5-Fu 2400 mg/m2,持续静滴96小时，第1～4天。21天为1周期，共4周期[4]。

2 结 果

2.1单纯手术治疗组 单纯手术组共5人，左侧3例，右侧2例。单纯手术组仅限于Ⅰ～Ⅱ期患者。手术采用“牙龈肿物扩大切除+下颌骨方块切除+同侧肩胛舌骨上区域性颈淋巴结清扫”，患者术后切缘1例阳性可疑，余均为阴性。切缘阳性患者二次手术后补加了放疗，1年后出现复发并死于远处转移。本组复发率20%，3年生存率80%。

2.2手术加放疗组 本组纳入标准：Ⅲ～Ⅳ期患者，术后病理颈部淋巴结转移阴性。共16例，其中左侧8例，右侧8例，其中的2例过中线。手术方案行“牙龈肿物扩大切除+下颌骨部分切除+同侧肩胛舌骨上区域性颈淋巴结清扫”，过中线2例患者同期行对侧的“肩胛舌骨上区域性颈淋巴清扫”。本组随访3年，6例原位复发，复发率为37.5%，4人死亡，3年生存率为75%。

2.3手术加放疗加术后辅助化疗组 本组纳入标准：Ⅲ～Ⅳ期患者，术后病理颈部淋巴结转移阳性。组中共有7例，左侧2例，右侧5例，手术方案行“牙龈肿物扩大切除+下颌骨部分切除+同侧全颈淋巴结清扫”，过中线患者同期行对侧的“肩胛舌骨上区域性颈淋巴清扫”。术后加放疗及化疗4周期。随访3年，3例复发，复发率为42.86%，2例死亡，3年生存率71.42%。

表1 下颌牙龈鳞癌临床疗效一览表

注：3组复发率和3年生存率比较，P>0.05。

3 讨 论

牙龈鳞癌是口腔颌面最为常见的恶性肿瘤。早期肿瘤侵犯牙槽突及颌骨，出现牙齿松动、移位，甚至脱落，患者往往因发生骨浸润或者侵犯周围神经而疼痛难忍。下颌牙龈癌可侵及口底及颏部，向后侵及磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。下颌牙龈癌一般转移颌下及颏下淋巴结。牙龈鳞癌由于位置较为表浅，较易发现，早期治疗效果较为理想。

牙龈癌分化较好，但早期即易出现骨受侵[5]，而且颌骨对射线的耐受性较低，高剂量放射治疗的放射性骨坏死的发病率较高[6]。因此，放疗一般不作为根治的手段。众多研究已经提出，除晚期完全无手术指征的患者，可行单纯姑息放疗延长患者带瘤生存时间外，其余患者手术是第一选择。

牙龈位置表浅，病变易于早期发现。但是下颌牙龈鳞癌病变部位表浅，下颌运动频繁，进食时不断的咬合对于病变是一种不良刺激，促进了淋巴结转移的可能性。因此Ⅰ～Ⅱ期患者，本研究组对原发灶采用了单纯手术扩大切除，同侧颈部淋巴结行区域性肩胛舌骨上清扫，术后3年随访，生存率较为理想。1例复发及死亡病人也是由于切缘阳性可疑，虽然二次手术后进行了补加放疗，但是仍然出现了死亡。参考国内外的研究报道[7]，结合我们的统计结果，我们认为早期的牙龈癌患者宜进行较为保守的治疗，原发灶的切除在保证切缘阴性的前提下，可以保留患者的下颌骨的下缘，这可以显著提高患者的生存质量，减少患者的经济费用及二次手术创伤。当然，单纯手术治疗中，最为关键的即是切缘的处理，本研究中的死亡病例即是由于切缘阳性可疑，虽进行了补救，但是效果并不理想。

Ⅲ～Ⅳ期患者颈部淋巴结阴性，术后是否进行辅助放疗，国内外的研究较多，也产生了一定的争论[7-8]。大多数医疗技术比较先进的医疗机构，由于手术操作水平较高，患者依从性较好，并且手术扩大切除后的修复手段丰富，因此他们并不十分主张术后辅助放疗，而是主张临床密切随访。笔者结合研究结果，认为Ⅲ～Ⅳ期患者，如果因为医疗水平或其他客观条件所限，不能同期行超大范围切除及术后同期修复，术后补加辅助放疗，也能取得较为理想的生存率和较低的复发率。相比Ⅰ～Ⅱ期患者，病死率及复发率差异并无显著性。因为手术后可以补加放疗，在手术范围的选择上可以适当的保守，尽量保存患者的功能、美观，提升患者的生存质量，节约治疗成本。

Ⅲ～Ⅳ期颈部淋巴结阳性患者，术后虽进行了辅助放化疗，但是仍然出现了较高的复发率和病死率。参考其他研究，笔者认为，颈部淋巴结阳性患者是否应进行辅助化疗值得商榷。化疗理论上可以降低远处转移的几率，但是由于牙龈癌患者手术后造成了进食障碍，放疗相关并发症的出现较多，患者本身的全身状况欠佳，早期行术后的化疗，特别是早期的同步放化疗，对复发率及病死率的影响值得怀疑。但是这个结果由于受到样本量所限，结果还需要进行进一步的对照研究。

综上所述，牙龈鳞癌虽然发病率较高，但是只要采取较为科学的治疗方案，贯彻早发现、早治疗的原则，手术结合放疗完全可以在保存患者功能、外观及生存质量的基础上，取得较为理想的预后。术后辅助化疗，对复发率及病死率的影响尚需进一步研究。

[1] 魏温涛．常见头颈部恶性肿瘤的诊治[M]．西宁:青海人民出版社，2005：65-68.

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[3] 殷蔚伯，于子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：120-124.

[4] 周际昌.实用肿瘤内科治疗[M].北京:北京科学技术出版社，2010：134-135.

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[6] Bedwinek JM, Shukovsky LJ, Fletcher GH, et al. Osteonecrosis in patients treated with definitive radiotherapy for squamous cell carcinomas of the oral cavity and naso-and oropharynx[J]. Radiology, 1976,119(3):665-667.

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