99mTc-DTPA 肾动态显像对高血压肾损害患者的诊断价值*

王 蕾 隋淑静

(泰山医学院附属泰山医院肾内科，山东 泰安 271000)

高血压肾损害是高血压病最重要、最常见的靶器官损害之一。高血压引起的终末期肾疾病(ESRD)发病率逐年上升。目前高血压肾损害导致的慢性肾功能衰竭在肾小球肾炎、糖尿病肾病之后居第3位。高血压主要通过促进动脉粥样硬化形成进而导致肾组织缺血以及通过肾小球高压力和高灌注造成肾小动脉及肾小球硬化, 以局灶节段性肾小球硬化和缺血性肾小球塌陷为常见病理改变。临床上可出现蛋白尿、肾功能不全, 其早期常无临床表现, 因而给早期诊断带来一定的难度。血清尿素氮(BUN)和肌酐( Scr) 是临床评价肾脏功能最常用的指标, 但由于肾脏有强大的代偿功能, 肾脏损伤在50% 以下时，Scr一般不会发生变化；而肾小球滤过率(GFR)是反映肾小球滤过功能的直接指标。近年研究发现放射性同位素标记物的清除率是一种比较理想的GFR测定方法。故本研究对60例早期高血压肾损害患者进行99m锝二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA) 肾动态显像测定GFR, 同时测定BUN、Scr等，并进行比较，以评价早期高血压肾损害患者肾小球功能损害情况。

1 资料与方法

1.1临床资料

选择我院2007年6月～ 2011年10月在我院肾内科住院的患者60例。均符合1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHO/ISH)原发性高血压诊断标准[1], 所有患者在病程中均有肾脏受累的临床表现, 包括夜尿增多、微量蛋白尿等, 所有患者的Scr测定均在正常或代偿范围(<176.8 μmol/L)。60例患者中男性46例,女性14例,年龄36～75岁，平均(55.36±14.50)岁。入选患者均排除糖尿病、痛风、原发性肾脏疾病等病史, 并且无明显水肿、心功能不全。所有患者均进行99mTc-DTPA 肾动态显像测定GFR，同时行Scr、BUN等常规检查。

根据GFR测定结果将患者分为正常组和肾小球损害组。正常组定义为GFR>90 ml/(min·1.73 m2), 肾小球损害组定义为GFR<90 ml/(min·1.73 m2)。

1.2仪器及方法

1.2.1仪器及显像剂 SPECT为东芝双探头GCA-7200A系列，数字化探头，显像剂为99mTc-DTPA，由南京森科医药技术有限公司提供，放射化学纯度>90%。

1.2.2双肾GFR测定 所有研究对象均于检查前3天停服一切利尿药物，前2天内不行静脉肾盂造影检查，并在检查当日进干食。显像前20～30 min予受检者饮水300 ml，并排空膀胱。常规记录受检者身高和体重, 取仰卧位, SPECT探头从背后对准双肾区，静脉弹丸注射99mTc-DTPA。注射99mTc-DTPA 前后分别测量注射器中的放射性计数率，并利用感兴趣区( ROI) 技术对获得的肾动态显像图勾画双肾轮廓和本底。应用SPECT 自带GFR 处理软件对数据进行分析，计算出双肾GFR，并用体表面积标准化。

1.2.3清晨空腹抽血，实验室常规方法检测血BUN，Scr。

1.2.4根据Scr采用Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率(Ccockcrlft)。Ccockcroft=(140-年龄)×体重/(72×血肌酐)(女性则×0.85)。

1.3统计学处理

计量资料均采用均数±标准差表示。正常组和肾小球损害组对照研究采用独立样本t检验进行分析。P≤0.05定义为差异有统计学意义。所有数据分析均采用SPSS13. 0统计软件分析。

2 结 果

2.160例患者中，GFR在正常范围的仅有10例，占12.5%；GFR下降的患者为50例，占82%。由表1可知, 正常组和肾小球损害组年龄和病程比较有统计学差异(P<0.05)；肾小球损害组血清肌酐和尿素氮水平均高于正常组(P<0.05)，同时肾功能不全组24h 尿蛋白定量明显高于正常组(P<0.05)。见表1。

表1 60 例患者的一般情况及临床资料

注：与正常组比较，*P<0.05。

2.2两组BUN、Scr、Ccockcroft的阳性率比较及与Tc-GFR检测肾功能异常的相关系数、敏感性比较 见表2。

表2 两组BUN、Scr、Ccockcroft的阳性率比较[n(%)]

BUN、Scr、Ccockcroft与Tc-GFR的相关系数分别为-0.51，-0.83，0.81(P<0.01)。检出Tc-GFR下降的敏感性分别为50%，60%，86.7%。Ccockcroft检出Tc-GFR下降的敏感性显著优于BUN和Scr(P<0.01)。

3 讨 论

高血压主要通过促进动脉粥样硬化形成进而导致肾组织缺血以及通过肾小球高压力和高灌注造成肾小动脉及肾小球硬化, 以局灶节段性肾小球硬化和缺血性肾小球塌陷为常见病理改变。临床上可出现蛋白尿、肾功能不全, 其早期常无临床表现, 因而给早期诊断带来一定的难度[2]。高血压肾损害患者早期肾脏损害多表现为夜尿增多，肾小管浓缩稀释功能障碍，微量白蛋白尿。随着病情发展, 患者可出现蛋白尿等, 晚期可进展为尿毒症。高血压肾损害患者早期即可能出现肾小球功能受损, 但临床工作中缺乏敏感的随访指标, 给高血压肾损害治疗方案选择和疗效评估带来一定困难。GFR 测定的主要作用是评测受损肾脏组织的多少及肾功能好坏程度, 早期GFR测定是评价肾小球功能最有利的指标。血肌酐是临床评价肾脏功能最常用的指标, 但其并不能较好的反映GFR[3]。

99mTc-DTPA是临床核医学科最常用的肾脏显像剂之一，是一种几乎全部被肾小球滤过而不被肾小管吸收和分泌的放射性物质，其辐射低，来源丰富，价格便宜，半衰期短(6.03 h)，安全性较高。99mTc-DTPA基本满足理想滤过标志物的要求。99mTc-DTPA 肾动态显像具有标本的检测准确，精确且方便，使用剂量小，静脉或皮下药团注射，使用方便，无需收集血尿标本等优点，并可测定分侧肾功能，具有较高的实用性和准确性[4]。缺点是病人需受放射性，对测定技术及设备的要求均较高。

通过99mTc-DTPA肾动态显像对60例血肌酐正常的高血压肾损害患者进行GFR测定，发现双肾GFR>90 ml/ (min·1.73 m2)的患者仅有10例，占16.7%，而GFR下降的患者有50例，占83.3%， GFR下降的患者要明显多于GFR正常者，且部分患者的肾小球滤过功能损害较为严重。有研究发现患者早期GFR下降与发展成终末期肾病直接相关。因此对于肌酐正常的高血压患者亦应引起重视，早期行GFR测定，以明确肾小球滤过功能受损情况。本研究资料显示，肾小球损害组蛋白尿定量要明显高于正常组(P<0.01)，经肾小球滤过的蛋白可通过细胞分子机制加速肾功能进展[5]。因此，蛋白尿是预测高血压肾损害患者肾脏持续损伤和肾功能恶化的重要危险因素。

BUN和Scr是临床常用的反映GFR的指标，我们的研究结果显示它们检出GFR下降的敏感性分别为50%和60%。此结果说明，当肾小球滤过率分别下降至50%和60%时，BUN和Scr才会出现异常。肾小管可分泌部分肌酐，是Scr不能反应GFR真实水平的一个原因，另外在老年人，肌肉体积小的情况下，可出现GFR很低，而Scr水平升高不明显。Ccockcroft是根据公式计算所得的肌酐清除率，可以反应不同性别、年龄、体重患者之间的差异，有一定的优越性，但是根据Scr计算而得的Ccockcroft也不能准确的反应GFR。

比较各指标与GFR的相关性及检出GFR下降的敏感性，发现Ccockcroft检出GFR下降的相关性显著优于BUN和Scr。Scr检出GFR下降的敏感性优于BUN。临床上这些指标均能一定程度地反映GFR。99mTc-DTPA肾动态显像可以准确、有效、安全地测定GFR， 对判断高血压肾损害早期肾小球功能损害有极大帮助, 为早期发现、早期治疗高血压肾损害患者及对其进行随访提供依据。

[1] Chalmer J. The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension [J]. Med J Aust,1999,171:458-459.

[2] 袁伟杰，崔若兰.对高血压肾损害临床应注意思考的问题[J].中华肾脏病杂志，2005，21(10):572-574.

[3] 黄颂敏，欧三桃.高血压肾损害的诊断及治疗[J].中华肾脏病杂志，2005，21(10):566-568.

[4] 陈筱涛,王益芳,谢红武.肾动态显像在原发性高血压肾损害的临床应用实用[J].心脑肺血管病杂志, 2010，18(6):769-770.

[5] 郭舜奇，唐小玲，许少英.高血压患者脉压对尿微量白蛋白的影响[J].中华高血压杂志，2006，14(10):839-840.