鲁西南地区胆管结石并胆系感染患者胆汁细菌学及药敏结果分析*

李一春 乔 森 刘建刚

(1.济宁市第一人民医院肝胆外科，山东 济宁 272000； 2.济宁医学院临床学院，山东 济宁 272000)

急性胆管炎是由结石或蛔虫等原因阻塞胆道后继发细菌感染所致的胆道急性炎症，如其梗阻未能解除和炎症得不到控制，病情进一步恶化，则可发展成为急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangiis,AOSC)。急性胆管炎总的病死率较高，大约在10%～30%[1]，死因多为感染性休克及多脏器功能衰竭。由于该病的高病死率、高复发率、合并症多等特点，其始终是外科领域研究的重点。胆管引流和抗菌药物的应用是该病治疗的关键。本研究通过对鲁西南地区胆管结石并梗阻性胆管炎患者的胆汁进行培养+药敏试验，探讨鲁西南地区胆管结石合并梗阻性胆管炎患者胆汁细菌学及耐药性变化，为本地区胆管结石合并梗阻性胆管炎患者抗生素的合理应用提供理论依据。我们对我院2008～2010年间收治的鲁西南地区胆管结石并胆系感染的200例患者采用了术中取胆汁进行细菌培养及药敏试验。结果如下。

1 材料与方法

1.1一般资料

200例患者来自于我院2008年12月～2010年12月间住院患者，男97例，女103例，年龄在32～84岁，平均52岁。所有患者均符合以下标准：①除外合并呼吸道、泌尿生殖道、胃肠道、皮肤等感染，临床表现有不同程度的上腹部疼痛，寒战高热及黄疸，即“Charcot三联征”，严重者还可有感染性休克及神志改变，即“Reynolds五联征”。②实验室检查：血常规示白细胞总数及中性粒细胞显著增多。③B超或上腹部CT等影像学检查证实胆管结石。

1.2检查方法

1.2.1材料与试剂 分离培养基、M-H琼脂购自济南百博生物公司，细菌鉴定仪为法国生物梅里埃公司的VITEX2，细菌鉴定用VITEX2及API20NE。

1.2.2病原菌分离鉴定与药敏试验 病原菌的分离鉴定按《全国临床检验操作规程》[2]进行。药敏试验采用法国生物梅里埃自带药敏卡AST-GP67及AST-GN13以稀释法明确，每周做一次室内质控，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.2.3结果分析 细菌菌谱及耐药性分析应用WHONET5.4软件，耐药率高低比较应用SSPS13.0软件进行统计学分析。

2 结 果

2.1菌种检出率

200例胆汁标本中共分离细菌134株，阳性分离率为67%。仍以G-杆菌为主，前三位为大肠埃希菌(35.8%)、肺炎克雷伯菌(11.2%)、铜绿假单胞菌(9.0%)。G+球菌的肠球菌属主要为粪肠球菌(14.9%)和屎肠球菌(8.9%)。134株细菌的构成情况见表1。

表1 胆汁培养病原菌的分布及构成比

2.2主要革兰氏阴性杆菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的耐药情况

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对多种抗菌素表现不同程度的耐药，耐药率较高的药物有氨苄西林(64%，92%)、复方新诺明(54%，24.3%)；大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率明显高于肺炎克雷伯菌，环丙沙星(40%，7.9%)，左氧氟沙星(42%，7%)；未出现对亚胺培南、厄他培南及阿米卡星耐药的菌株。铜绿假单胞菌耐药率明显升高，对三、四代头孢菌素的耐药率在40%左右，对亚胺培南的耐药率为15%，对喹诺酮类抗生素耐药率较低，环丙沙星(9.4%)左氧氟沙星(8.7%)。详见表2。

表2 主要革兰氏阴性菌耐药率

注：n：分离株数，R%：耐药率，I%：中介度率。

2.3主要革兰氏阳性球菌中粪肠球菌及屎肠球菌耐药情况

屎肠球菌对氨苄西林、青霉素G、左氧氟沙星、阿奇霉素等多种抗生素的耐药率明显高于粪肠球菌。但尚未发现对万古霉素、呋喃妥因、替考拉宁的耐菌株。详见表3。

表3 粪肠球菌及屎肠球菌耐药情况

注：n:分离株数，R%：耐药率，I%：中介度率。

3 讨 论

急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。其严重者可出现全身炎性反应综合征(SIRS)、感染性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡可能。在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石。胆道感染的细菌主要来源于肠道。一般认为经十二指肠乳头逆行感染的细菌转移途径更多[3]。最常见的是肠源性G-杆菌，以大肠埃希杆菌和克雷伯杆菌为主。本研究中检出细菌中革兰氏阴性杆菌占72.4%，其中大肠埃希菌占35.8%，肺炎克雷伯菌占11.2%。低于20世纪80年代初文献报道的80%以上[4]。而革兰氏阳性球菌的肠球菌属主要为粪肠球菌(14.9%)和屎肠球菌(9%)，高于文献报道的肠球菌属6.8%[5]。说明随着三代头孢菌素的广泛应用，胆管结石合并胆系感染的菌群在不断发生变化，革兰氏阳性球菌尤其是肠球菌属的分离率逐渐上升。

80 年代初期以前, 我们所用抗生素种类比较单一, 常用药为青霉素或氨苄青霉素和庆大霉素。当时庆大霉素对大肠埃希杆菌和肺炎克雷伯菌敏感率近乎100%[6]。而80 年代中期开始一些新的抗生素相继用于预防和治疗外科感染。临床上不合理应用抗生素情况时常出现。抗生素的滥用不仅导致细菌谱的改变，也明显增加了细菌的耐药性，尤其是对青霉素及多种头孢类抗生素产生了极高的耐药率。

陈国忠等[7]的药敏结果也显示：胆汁分离的致病菌对临床常用的抗生素几乎均有不同程度的耐药。尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重。但细菌的耐药性也因时因地的不同存在明显的差异。本研究药敏结果可见，48株大肠埃希菌对亚胺培南、厄他培南、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴未出现耐药菌株，对其他14种抗菌药物均表现不同程度的耐药。对呋喃妥因的耐药率较低。对三、四代头孢菌素耐药率均在20%左右。未发现对亚胺培南、厄他培南、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴耐药的肺炎克雷伯菌。肠球菌属对大多数常用抗菌药物呈天然耐药，尤其是第三代头孢菌素。本研究发现粪肠球菌对青霉素的耐药率也较高，达34.1%。抗生素的耐药性与其使用频率有关，抗菌药物在临床使用越多越滥，其耐药性越高[8]。陈国忠等[7]的药敏结果也显示，胆汁分离的致病菌对临床常用的抗生素几乎均有不同程度的耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重。

本研究结果表明鲁西南地区引起胆管结石并胆道感染的细菌谱出现了新的变化。这可能与近年来抗菌药物种类的不断推出和临床抗生素尤其是3代头孢菌素的广泛应用，导致大量敏感细菌死亡，而耐药菌株选择性生存下来有关。大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率虽有下降，但它们对头孢菌素的耐药性却较以往有明显提高，大肠埃希菌对头孢菌素耐药率在16%以上，其中对头孢曲松耐药率为20.8%。在本研究中大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对阿米卡星未出现耐药株，这可能与本地区对阿米卡星应用较少有关。

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[8] 梁力建, 郑经雷. 胆道感染的抗生素选择与合理应用[J].中国现代普通外科进展，2007,10(2):117-120.