27例妊娠期及产褥期血栓性疾病临床分析*

郭文玲

(惠民县人民医院，山东 惠民 251700)

妊娠期及产褥期血栓性疾病是平时的2～4倍，产后特别是剖宫产后发病率更高[1]。有临床表现多样，死亡率高，诊断治疗困难等特点，往往造成漏诊误诊。主要包括下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT是最常见的妊娠期血栓性疾病，急性期肺栓塞是近年来孕产妇死亡的主要病因[2]。妊娠合并PE发病率在0.09‰～0.70‰，约2/3的肺栓塞患者于发病后2小时内死亡[3]。妊娠期及产褥期血栓性疾病一旦发生其死亡率高，疗程长，因此及时的诊断及治疗很重要。我们对近10年来于我科住院诊治的妊娠期及产褥期血栓性疾病患者进行了临床研究及高危因素分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2003年1月至2011年9月间我科共诊治妊娠期及产褥期血栓性疾病27例(分娩及剖宫产共23658人次)。其中DVT 19例(发病率1.14‰)，PE 8例(发病率0.34‰)，DVT合并PE者2例，死亡2例(死亡率0.08‰)，尸检1例；其中死亡病例均为PE患者。年龄在22～41岁,平均年龄29岁，其中大于30岁者12例。初产妇11例，经产妇16例。患者的血栓部位、体重指数、发病时间、分娩方式、妊娠期及产褥期合并症及并发症等分布情况详见表1、表2。

表1 一般情况分布(例)

表2 妊娠期及产褥期合并症及并发症分布(例)

1.2临床表现 19例DVT患者首发症状多为不同程度的下肢肿痛、行走活动受限。临床表现为一侧或者双侧下肢突发肿胀、疼痛、增粗，皮肤潮红、皮温升高，可伴术后持续发热，血象偏高，患肢周径粗3 cm以上，股三角区压痛，Homan征阳性。发病时伴发热10例，其中超过38.5℃者5例。8例肺栓塞患者临床表现有呼吸困难、胸痛、咳嗽、出汗、咳血、晕厥等，体征主要包括心动过速、呼吸急促、肺底罗音、紫绀、心脏杂音等。其中有3例患者仅有轻微呼吸困难症状，无异常体征；4例患者有明显呼吸困难、胸痛症状，紫绀明显；1例患者无明显先兆迅速呼吸心跳骤停死亡。

1.3诊断 19例DVT患者均通过多普勒彩色超声确诊，单侧肢体静脉血栓形成18例(左侧14例，右侧4例)，双下肢静脉血栓形成1例，2例并发肺栓塞。1例并发肺栓塞的患者，因呼吸循环衰竭死亡。27例血栓性疾病患者中，有8例血凝分析异常，主要表现为纤维蛋白原升高(>5 g/L)，但未见凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)明显异常者。27例血栓性疾病患者中我们曾对16例患者行抗凝血因子Ⅲ、C蛋白、S蛋白活性检测，共3例表现为一项或多项活性低于正常值；19例DVT患者中有9例D-二聚体>600 ng/ml，其中有2例>1200 ng/ml; 8例PE患者D-二聚体均>600 ng/ml，其中5例>1200 ng/ml；最低者820 ng/ml，最高1624 ng/ml，平均1233 ng/ml ；8例PE患者6例通过CT肺动脉造影确诊，1例尸检确诊，1例死亡家属拒绝尸检，但临床表现高度可疑为肺栓塞。

1.4治疗及预后 3例妊娠期血栓患者均采取肝素抗凝治疗，24例产褥期血栓患者中6例采用肝素抗凝及尿激酶溶栓治疗，8例仅采用肝素抗凝治疗，2例手术取栓，血栓最长为48 mm。其中25例患者预后良好，平均住院时间8天，其中2例治疗后复发；2例死亡患者均为发病2小时内死亡未能行溶栓治疗。所有治疗患者均未出现明显术中及分娩中出血。治疗方法：患者一经确诊立刻卧床休息、抬高患肢、给予抗凝治疗。心电监护下予尿激酶50万U 加生理盐水100 ml于15 min内迅速静滴，连用2～3 d，继以低分子肝素5000 U，每日2次，连用7～ 14 d。监测活化部分凝血活酶时间(APTT)，使之为正常值的1.5～2.0倍。产前48小时停止用药，产褥期口服华法令3 ms/d，监测凝血酶原时间，使之为正常值的1.5～2.0倍。

1.5典型病例报告 患者36岁，孕3产1，因妊娠36周头痛3天，腹痛2小时于2003年10月3日15：00入院，孕期无定期产检。入院查体：Bp 185/130 mmHg，神志清，心律120次/分，肝脾不大，腹痛明显，强直宫缩，双下肢浮肿(++)。腹围100 mm，宫高39 mm，胎心波动在110～120次/分之间。彩超示：符合29周妊娠，胎盘早剥。心电图示窦性心动过速，非特异性T波异常，血常规及血凝分析未见明显异常。血生化示白蛋白21 g/L。入院诊断：36周妊娠、胎盘早剥、重度妊高征、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。入院后给予吸氧镇静解挛治疗，于16：00急诊剖宫产术，术中见腹水约2000 ml，于16：06娩一1.2 kg重女婴，Apgar评分1分钟 4分，5分钟8分，转儿科治疗；羊水Ⅱ度混浊，胎盘约1/4剥离，宫缩尚可，术中出血不多，于16：24手术结束。术后继续解痉降压治疗，术后宫缩好，阴道流血不多。于晚19：00患者自述呼吸困难，右胸疼痛，不能平卧，左侧卧位后症状减轻，Bp 185/130 mmHg，心律120次/分，血氧饱和度99%，于19：05突然呼吸心跳骤停，意识丧失，经心肺复苏治疗无效于19：35死亡。经家属同意行尸体解剖，尸检结果提示：心肌细胞广泛肥大，萎缩变性；左下肢股静脉、右心耳、右心室血栓形成，肺血栓栓塞，肺瘀血、水肿，右上肺间质性肺炎。

2 讨 论

1856年Rudolf Virchow提出了著名的Virchow理论，即静脉壁损伤、静脉血流异常和血液高凝状态是血栓性疾病的病理生理基础，其中血液高凝状态是最重要的因素。目前分子水平的研究认为静脉血栓是在多因素作用下形成的，任何增强凝血功能、抑制抗凝-纤溶作用的因素都将促使血栓形成。国外报道，DVT是造成女性死亡和致残的最常见原因之一，在产后尤其是剖宫产术后其发生率较高[4]。依临床表现诊断妊娠期DVT 的发病率为0.1% ～0.7% ，PE发病率为0.09‰～0.70‰，在急性期可并发严重的PE而威胁患者生命，远期可并发患肢的色素沉着、皮炎、湿疹、脂质硬化、静脉性溃疡或坏疽等病症，对患者的劳动能力及生活质量有很大的影响，而且临床上治疗DVT后遗症浪费了大量的医疗资源，加重了家庭和社会的负担，因此产褥期DVT的预防和诊治十分重要。

妊娠期及产褥期血栓性疾病的临床表现多样，DVT多表现为不同程度的下肢肿痛、行走活动受限。临床表现为一侧或者双侧下肢突发肿胀、疼痛、增粗，皮肤潮红、皮温升高。PE根据栓子的大小临床表现也不尽相同，小的栓子可无明显症状，但在小栓子的基础上可逐渐形成大栓子，出现渐进性的呼吸困难；中等大小的栓塞表现为胸部不适、气短、胸痛、咳嗽、呼吸困难等，可伴有心律快、发绀、肺部啰音等；大栓子则症状明显，伴有明显的生命体征变化，或者迅速死亡。作为妊娠期及产褥期血栓性疾病的诊断今天已不再困难，DVT依靠彩色超声检查即刻确诊，而不再需要静脉造影；PE依靠CT肺动脉造影即可确诊，目前64层CT肺动脉造影已能发现亚肺段病变，但创伤较大，据报道死亡率为0.4%[5]，故现在多用肺通气/灌注扫描代替，但一般医院较难开展。

虽然诊断血栓性疾病不再困难，但妊娠期及产褥期如下肢浮肿，胸闷，呼吸困难等症状正常生理情况即可出现，故容易造成漏诊误诊。一旦发生PE，则死亡率高、易复发、治疗时间长，故应当早发现早治疗。根据我院近9年来的数据显示，发生妊娠期及产褥期血栓性疾病的患者多伴有妊娠期及产褥期合并症及并发症情况，仅7例无明显合并症并发症，如妊娠期高血液疾病、胎盘早搏、妊娠合并心脏病、感染等；肥胖、多产、手术也增加发病率，且多发生于孕晚期和产褥期；同时实验室检查也多伴有异常，27例患者中有8例纤维蛋白原升高(>5 g/L)，但值得思考的是凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)均未见明显异常，说明妊娠期高凝状态同纤溶系统处于一种高水平的动态平衡，高纤维蛋白原应作为血栓前状态标志之一。D-二聚体是纤维蛋白原的分解产物，是孕妇高凝状态的重要诊断因子，对诊断血栓性疾病具有重要的意义[5]。含量增高反映血管内血栓形成与继发性纤溶的出现，是机体处于高凝状态的分子标志物之一，也可作为继发性纤溶亢进的分子标志物。研究证实，D-二聚体值随着孕周的增加而升高[6]，原有正常人群的D-二聚体参考值范围不适用于妊娠期妇女。临床诊断应该根据不同的孕周采取相应的参考值范围。本组27例患者中D-二聚体均明显大于正常值，特别是PE患者D-二聚体水平更高，故也是血栓前状态标志之一。但影响D-二聚体水平的因素很多，如妊娠并发症、应激、手术、出血等因素都能影响，故不能用于血栓性疾病的诊断，但D-二聚体阴性结果却可以基本排除血栓性疾病。蛋白C和蛋白S缺乏均为常染色体显性遗传，有相应的血栓形成倾向。据报道蛋白C和蛋白S缺乏在正常人群中分别占0.3% 、0.5% ，在深静脉血栓者分别为2%～5%，5%～9%[7]。杂合子与纯合子突变都能产生血液高凝状态，后者更严重，可危及生命。这两种蛋白是由肝脏合成的维生素K依赖性蛋白，蛋白S是蛋白C的协同因子，蛋白S缺乏时凝血因子促凝活性增加。孕期C蛋白缺乏者DVT的发生率为25%，S蛋白缺乏者为20.6%，且二者缺乏都易发生死胎、死产[7]。抗凝血因子Ⅲ：AT-Ⅲ是一种 α-2糖蛋白，是血浆中主要的血栓抑制因子，可以灭活活化的凝血因子，包括IXa、Xa、XIa、XIa、血浆蛋白和激肽释放酶，中和凝血酶，防止血管表面血栓形成。AT-Ⅲ中和凝血活化因子的速度是肝素依赖性的，肝素可使其中和速率加快。反之，在缺乏AT-Ⅲ时肝素几乎无抗凝作用。先天性AT-Ⅲ缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病，人群中的发病率约为2～5/万，此类病人约有一半人孕产期出现血栓性疾病[8]。故表现为抗凝血因子Ⅲ、C蛋白、S蛋白活性异常的孕产妇应重点防护。

综上所述，我们认为，对于有以下危险因素的孕妇及产褥期妇女应警惕发生血栓性疾病的可能：(1)有心脏病病史的孕妇；(2)多胎妊娠或经产妇；(3)高龄与肥胖孕妇；(4)行剖宫产的产妇；(5)合并有其他产科合并症的孕妇；(6)既往有血栓病史；(7)孕期或产褥期长期卧床的孕产妇；(8)高纤维蛋白原；(9)抗凝血因子Ⅲ、C蛋白、S蛋白活性异常；(10)D-二聚体异常升高。由于妊娠合并肺栓塞的死亡率高、病程进展快，产科医师在临床工作中应该清醒认识到DVT发生的危险因素和可能造成的严重后果，对具备DVT危险因素的孕产妇采取积极的预防措施，而且应熟悉DVT、PE的主要临床特点及诊断方法以便早期诊断和及时治疗，从而防止致命性PE的发生，降低血栓后遗症的发生率。

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