氯吡格雷治疗高海拨地区不稳定型心绞痛42例

陈嘉龙 张 珺 温元善 刘景隆 王 芳 张 璐

(西宁市第一人民医院心内科，青海 西宁 810000)

不稳定型心绞痛(UA)属于冠心病急性冠脉综合征(ACS)的一种，表现为劳力型心绞痛、初发型(1个月内新近发生)心绞痛及自发型(休息时)心绞痛。若UA得不到及时有效的治疗，很容易演变为急性心肌梗死(AMI);本文拟分析氯吡格雷治疗高海拔地区UA患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择长期居住在西宁地区的UA患者78例，纳入标准依据2002年美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)指南〔1〕，包括：静息性心绞痛，心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20 min以上;新发性心绞痛，加拿大心血管病学会(CCS)分级Ⅲ级以上;加重性心绞痛，既往心绞痛发作次数频繁，时间延长或痛阈降低(CCS分级增加Ⅰ级以上或CCS分级Ⅲ级以上);发作时相邻两个及以上导联的ST段缺血性压低＞0.1 mV，T波低平、倒置;心肌损害的标记物检测排除心肌梗死;无使用氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素禁忌。随机分为对照组36例，男 24例，女 12例，年龄 42～79〔平均(61.8±18.1)〕岁;发病时间1 d～8年，平均(2.2±8.9)年;其中合并高血压12例，糖尿病8例，高脂血症10例，吸烟9例。观察组42例，男28例，女14例，年龄43～80〔平均(62.2±17.9)〕岁;发病时间1 d到10年，平均(2.6±9.2)年;其中合并高血压15例，糖尿病10例，高脂血症11例，吸烟10例。两组在年龄、性别、危险因素、心绞痛发病时间等无显著差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组均常规抗心绞痛治疗，予阿司匹林300 mg每日一次，连服3 d后改为100 mg每日一次，另根据病情予美托洛尔(倍他乐克)、依那普利、硝酸甘油、低分子肝素、调脂等治疗。治疗组在常规抗心绞痛治疗基础上加用氯吡格雷(杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司)，首剂300 mg顿服，以后75 mg每日一次，疗程8 w。

1.3 观察内容 两组心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油日耗量，每周行12导联心电图(ECG)常规检查1次，心绞痛发作时即刻ECG检查。对比治疗前后静息ECG变化。同时观察出血情况及血常规、肝肾功能的变化。

1.4 疗效评定 按1993年卫生部药政局颁布的《心血管系统药物临床研究指导原则》〔2〕。进行评定。标准：显效：心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少80%以上，心绞痛分级改善2级，或静息ECG正常。有效：心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少50%～80%，心绞痛分级改善1级或静息ECG ST段回升＞0.5 mm。无效：心绞痛发作次数或硝酸甘油用量＞50%，心绞痛分级不变或恶化，静息ECG无改善。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料用±s表示，采用t检验，组间对比用秩和检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

观察组治疗后显效18例，有效20例，无效4例;对照组36例，显效9例，有效16例，无效11例。两组临床疗效差异显著(P＜0.05)。观察组ECG显效12例，有效20例，无效10例;对照组治疗后显效5例，有效17例，无效14例;两组疗效差异有显著性(P＜0.05)。两组心绞痛发作频率，持续时间，硝酸甘油的消耗量的差异均显著(P＜0.05)，见表1。两组均未出现严重出血倾向，观察组有3例，对照组2例出现胃部不适、恶心、腹泻，未见骨髓抑制及肝、肾功能受损病例。

表1 两组心绞痛发作频率、持续时间及硝酸甘油平均日耗量(±s)

表1 两组心绞痛发作频率、持续时间及硝酸甘油平均日耗量(±s)

与治疗前比较：1)P＜0.05;与对照组比较：2)P＜0.05

组别 n 心绞痛发作频率(次/w)治疗前 治疗后心绞痛持续时间(min/次)治疗前 治疗后硝酸甘油平均日耗量(mg/d)治疗前 治疗后观察组 42 4.19±1.53 2.33±1.071)2) 14.72±6.83 3.51±1.231)2) 4.68±1.85 3.24±1.581)对照组 36 4.83±1.61 3.25±1.251) 14.69±6.87 6.82±3.891) 4.66±1.87 3.31±1.561)

3 讨论

UA是一组包括不同发病机制和许多不同亚型的临床心绞痛综合征，其发病因素中，冠脉粥样硬化的斑块破裂、出血，诱发局部血小板聚集及凝血障碍，造成严重管腔狭窄，约50% ～70%的UA患者有血栓形成;内膜损伤，内膜面变粗糙，影响血流速度，且使运行的血小板等有形颗粒，易于发生碰撞而破裂，释放出大量的血栓素A2(TXA2)等物质，促使冠脉血管收缩或痉挛，使心肌供血突然减少，或单独存在或与血栓形成诸因素并存，约占UA的20%左右〔3〕。冠状动脉粥样硬化，斑块破裂伴有血栓形成，使发生AMI的危险性显著增加〔4〕。西宁地区海拔2 260 m，平均气压77.14 kPa，大气氧分压17.16 kPa，高原缺氧可使凝血系统活性增高，因缺氧对组织因子(TF)表达升高，活性增强;缺氧使存在于血管内皮细胞(VEC)表面的血栓调节素(TM)和体内存有的抗凝物质蛋白C(PC)含量下降，从而增加了凝血概率;另外，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)的活化状态与血氧分压呈负相关〔5〕;故高原缺氧能加重UA的病理过程，增加血栓形成的概率。因此，抑制血小板聚集、阻止血栓形成，在高海拔地区抗心绞痛的治疗中显得尤为重要。阿司匹林通过不可逆抑制血小板环氧化酶(COX)以阻断TXA2的生成，从而达到抗血小板的作用〔6〕。而氯吡格雷则是一种新型抗血小板药物，能够选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶耦联的二磷酸腺苷(ADP)受体结合，以不可逆地抑制血小板聚集的过程，且干扰花生四烯酸、凝血酶和血小板活化因子等多种途径引起的血小板聚集;其次，该类药物还能通过干扰血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，从而抑制血小板激活〔7〕，并且不影响阿司匹林阻滞的COX通道，与阿司匹林作用途径不同。两者分别通过阻断TXA2和抑制ADP受体而达到抑制血小板聚集的目的，联合应用可能具有更好的作用。

1 官玉红，陆再英.ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2002年最新重要修订)〔J〕.内科急危重症杂志，2002;8(4)：230-2.

2 中华人民共和国卫生部药政局.心血管系统药物临床研究指导原则.新药(西药)临床研究指导原则汇编〔M〕.北京：人民卫生出版社，1993：49-51.

3 孔宪明，高海青，陈玉国.冠状动脉疾病与侧支循环〔M〕.北京：人民卫生出版社，2006：155-6.

4 李本祥，谈中茹，陈 阳，等.低分子肝素治疗老年不稳定型心绞痛的临床观察〔J〕.国外医学·心血管疾病分册，2001;28(4)：229-30.

5 张世范，吴天一.危重病急症与多脏器功能障碍——高原与平原〔M〕.北京：人民军医出版社，2004：164-5.

6 CURE Steering Commetee.Effects of clopidogrel in addition to aspirin patients with acute coronary syndromes without ST-Tegment elevation〔J〕.N Eng J Med，2001;345(1)：494-502.

7 沈卫峰.实用临床心血管疾病介入治疗学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2004：732.