中医分期辨证治疗急性黄疸型甲型病毒性肝炎疗效分析

2012-01-05黎彦君玉艳红苏芮徐静吴继周黄李平凌江红

环球中医药 2012年5期

黎彦君玉艳红苏芮徐静吴继周黄李平凌江红

黎彦君玉艳红苏芮徐静吴继周黄李平凌江红

目的比较中医分期辨证治疗与西医治疗急性黄疸型甲型病毒性肝炎(简称甲肝)的疗效。方法将36例患者分成治疗组和对照组，治疗组经辨证按证型分期先后分为肝胆湿热证和湿邪困脾证，分别予清热祛湿方药和温中祛湿方药治疗18天，对照组以单纯西药降酶退黄等治疗18天。结果 (1)治疗组的治愈率为95%，对照组的治愈率为93.75%，差异无统计学意义(P＞0.05);(2)两组治疗前后肝功能指标治疗组较对照组明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05);(3)两组中医症候积分比较，治疗组治疗前后积分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组与对照组同期积分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论中医分期辨证治疗甲肝改善肝功能的疗效与西医治疗相当，但中医治疗能显著改善患者症状、体征。

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急性黄疸型甲型病毒性肝炎;中医分期辨证治疗

甲型病毒性肝炎(简称甲肝)，是经粪—口途径传播的急性传染病，水源或食物污染可致暴发流行，多发于春夏季节。2010年4～6月期间广西河池地区都安县两所中学因河水污染而引起甲型病毒性肝炎的流行，笔者对其中收治的36例住宿学生中黄疸型肝炎患者分别采用中医分期辨证治疗和西医治疗，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2010年4～6月两所中学诊断为急性黄疸型甲型病毒性肝炎的36例患者按随机数字表法分成单纯使用中药的治疗组和单纯使用西药的对照组，患者知情同意并接受所在组别的治疗。治疗组20例，男14例，女6例，平均年龄(18.15±1.34)岁;对照组16例，男11例，女5例，平均年龄(17.62±1.36)岁。两组年龄性别及治疗前肝功能总胆红素(TBil)、谷丙氨酸转移酶(ALT)、谷草氨酸转移酶(AST)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及纳入、排除标准

西医诊断标准急性黄疸型甲型病毒性肝炎诊断参照2000年中华医学会传染病与寄生虫学分会中华医学会肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》［1］中的标准。

中医辨证诊断标准肝胆湿热证及湿邪困脾证的中医辨证诊断参照1992年中国中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》［2］和《病毒性肝炎中医疗效判定标准(试行)》［3］。

纳入及排除标准纳入符合诊断标准的甲肝患者36例，并排除了其他类型病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝硬化、肝癌等其他肝脏疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗隔离患者，以安静卧床休息及清淡又富有营养、易吸收饮食为主。

1.3.2 中药治疗治疗组先辨证为肝胆湿热证，以清热利湿法治疗，第一方采用加味茵陈蒿汤，方剂如下:茵陈30 g、栀子 12 g、大黄 6 g、板蓝根 15 g、柴胡 12 g、黄芩 12 g、虎杖20 g、丹参 15 g、车前子 15 g、枳壳 12 g、郁金 15 g、山楂 15 g、白术15 g、青皮8 g、甘草6 g。第四天再辨证仍为肝胆湿热证，在原来治法的基础上调整方剂，第二方为:茵陈20 g、栀子 10 g、大黄3 g、板蓝根15 g、柴胡6 g、黄芩10 g、虎杖12 g、车前子12 g、枳壳 10 g、郁金 15 g、白术 12 g、青皮 8 g、甘草6 g。第11天经辨证为湿邪困脾证，以温中健脾法治疗，改为第三方:茵陈 20 g、鸡屎藤 20 g、藿香 10 g、苍术 12 g、茯苓15 g、桂枝 10 g、白术 15 g、炙甘草 8 g、陈皮 8 g、法半夏 15 g、生姜10 g，服药后再次辨证证型不变，维持上方治疗至18天，以上方剂每天1剂，3次/天，水煎服。

1.3.3 西药治疗对照组予甘草酸二铵150 mg、门冬氨酸钾镁20 ml分别加入10%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注治疗，每天1次，部分患者辅以硫普罗宁片、肝安片等口服治疗，均为每天3次，每次2片。

1.4 观察项目及检测方法

1.4.1 中医证候积分评分标准参照《病毒性肝炎中医疗效判定标准(试行)》［3］和《中药新药临床研究指导原则》［4］按症状体征的无、轻度、中度、重度分别记以0、1、2、3分。参与评分症状有乏力，纳差，口苦口干，厌油，恶心呕吐，头身困重，尿黄;参与评分体征有身目黄染，肝脾肿大，肝区触痛，肝区叩痛。分别于治疗前及治疗后每隔两天记录证候积分，记录到治疗18天为止。

1.4.2 实验室检查治疗前及治疗第6天、12天、18天测定肝功能TBil、ALT、AST等指标。

1.5 疗效判定标准

治愈:临床症状消失，肝脾恢复正常或明显回缩，肝区无扣痛、无触痛，肝功能恢复正常。好转:临床症状明显好转，肝脾明显回缩或稳定，肝功能明显好转。无效:经治疗后，症状，体征，肝功能无改善或者恶化者。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用表示，对计数资料行χ2检验，比较两组肝功能变化，采用完全随机化设计t检验分析，比较两组中医证候积分用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲肝患者治愈率比较

两组甲肝患者治疗18天后，治愈率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组甲肝患者治疗18天后疗效比较

2.2 两组甲肝患者治疗前后中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗第6天、第12天、第18天证候积分均有改善，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗第6天、第12天、第18天同期证候积分比较，治疗组较对照组下降更明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组甲肝患者治疗前后肝功能比较

两组治疗前肝功能TBil、ALT、AST比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗18天后34例患者肝功能完全恢复正常，同组治疗前后比较，差异有统计学意义(均P＜0.05)。两组治疗后肝功能改善程度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组甲肝患者治疗前后症状、体征积分比较(分，

注:与本组治疗前比较，aP＜0.05;与对照组比较，bP＜0.05

组别例数治疗前治疗第6天治疗第12天治疗第18天治疗组 20 28.8 ±9.514.6 ±5.7ab5.2 ±3.5ab 1.6 ±2.3ab对照组 16 28.1 ±10.120.8 ±6.4a12.8 ±5.7a 2.2 ±3.1a

表3 两组甲肝患者治疗前后TBil、ALT、AST指标比较(

注:与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 Tbil(mmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)治疗组(n=20)治疗前 46.67 ±29.09370.43 ±268.89 113.20 ±131.74治疗后 11.94 ±4.50a 28.16 ±8.32a 25.17 ±3.91a对照组(n=16)治疗前 49.31 ±27.91349.91 ±291.01 104.20 ±132.92治疗后 12.93 ±4.01a 34.83 ±12.45a 25.74 ±4.27a

3 讨论

急性黄疸型甲型病毒性肝炎虽然是自限性疾病，但为了尽快康复并减轻患者疾苦，多辅助采用药物治疗缩短病程，目前常规治疗方案有西药治疗和中药治疗两种，但大多数报道经治疗病程约一个月［5，6］，本研究通过使用这两种方案治疗并对疗效进行分析比较，发现治疗18天总治愈率94.44%，中药治疗组治愈率 95%，西药对照组治愈率93.75%，治愈率没有显著差别(P＞0.05)，两种方案均能在短时间内取得高治愈率的原因与研究对象的病情轻且均为青少年有关。两种方案疗效相当，但有待扩大样本量对疗效差别进行进一步研究。

由于疾病在治疗过程中会因病情的变化而引起中医证型的改变，因此中医治疗疾病常常采用分期辨证治疗的方法，但是目前对于甲肝的中医分期辨证治疗尚未见有相关报道。因急性黄疸型甲型病毒性肝炎属于中医“黄疸”的阳黄范畴，其病因病机关键在于湿热熏蒸，瘀热内阻，早期辨证多为肝胆湿热证，治疗应清热利湿，其代表方为茵陈蒿汤。现代药理研究已证明茵陈蒿汤醇提取物具有保肝护肝作用［7］，后世医家则在茵陈蒿汤的基础上根据病证加减药味积累了不少成功治疗阳黄疾病的经验。本研究的患者发病初期辨为肝胆湿热证，以茵陈蒿汤为基础加减药味，方剂中柴胡、黄芩疏肝理气，除湿热;板蓝根、虎杖、车前子解毒利湿退黄;枳壳、青皮破气解郁;丹参、郁金凉血破瘀，清热除烦;白术、山楂健脾燥湿，理气开胃，诸药配合共奏清热利湿，通瘀退黄之效。用药3天后视患者湿热消退情况在原方的基础上减量为第二方，再用1周。此时大部分患者郁热已去，而湿邪仍留滞于内，经辨证为湿邪困脾证，不宜再继续服用过于凶猛寒凉之药，于是改用第三方，以健脾燥湿、退黄为主，方中茵陈仍为君药，重用，佐以藿香、苍术芳香化湿，白术健脾燥湿、行气解郁，半夏、陈皮升清化湿，茯苓渗水利湿，桂枝则因茯苓泽之利水，方能入水以化气，气行水走，湿从气化，鸡屎藤祛风除湿、活血止痛，诸药共用，湿黄自退，而脾胃中气不伤。这与钱小情等［8］提出肝病在没有湿热蕴结的症状时不宜用清热利湿解毒之法，及李可［9］认为急性黄疸型肝炎“保护脾胃元气为先，不使苦寒败坏中焦气化”的治法相符。

总之，临床诊疗必须遵从“法随证立，方从法出”的原则，灵活变通，不可拘泥。对患者不同时期用药进行辨证治疗，要随证而治，体现中医分期“辨证论治”之灵魂，方能将中医之精髓发挥到极致。

［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8(6):324.

［2］中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准［J］.中医杂志，1992，33(5):39-40.

［3］中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医疗效判定标准［J］.中医杂志，1992，33(6):53.

［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:16-18.

［5］顾冲，郑卫东，吴剑华，等.中医中药治疗黄疸型肝炎124例［J］.实用肝脏病杂志，2006，9(2):95-96.

［6］胡世川，盛刚.50例暴发甲肝的治疗体会［J］.中国实用医药，2007，2(12):98.

［7］曹宜，董自波，朱荃，等.茵陈蒿汤对小鼠肝损伤的保护作用［J］.浙江中医学院学报，2002，26(1):41-43.

［8］钱小情，林绿冬.肝病治疗不可倚重清热利湿解毒法［J］.浙江中医杂志，2009，44(11):789-790.

［9］李可.急危重症疑难病经验专辑［M］.山西:山西科学技术出版社，2002:166-168.

(本文编辑:秦楠)

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