心脏再同步治疗超反应2例分析

方丹红， 吴高俊， 黄伟剑

（温州医学院附属第一医院 心内科，浙江 温州 325000）

心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）被推荐来治疗充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级、窦性心律、左心室射血分数≤35%、QRS时限≥120 ms的心力衰竭患者[1]。但对CRT的反应个体间存在着显著差异[2-4]，有些患者临床症状改善显著，左室完全逆转重构，左室功能几乎正常；而有些患者临床症状和心功能参数并没有得到改善反而恶化。前者被称为CRT术后超反应者[2]。现主要介绍2例CRT术后超反应患者，经过术后3个月、6个月、1年、2年、3年的密切随访，发现患者临床症状显著改善，心功能恢复正常，左室结构和功能恢复正常，3年来无因心衰而再次住院。报告如下。

1 临床资料

例1：患者，女性，74岁，既往高血压病史4年。2009年12月29日，因“反复胸闷气促1年余，加重半个月”入院。ECG示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞（CLBBB）（QRS=160 ms）。UCG示：左室舒张末内径（LVEDD）=67 mm，左房内径（LAD）=48 mm，EF（Simpson）=33%，肺动脉收缩压（sPAP）=40 mmHg，左心增大，左室整体收缩活动减弱，轻中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，室间隔偏厚。X线胸片示：心影增大，心胸比=64%（见图1A）。心室利钠尿肽（BNP）：1340 pg/mL。6 min步行距离：160 m。冠脉造影示：未见明显冠脉病变。初步诊断：①扩张型心肌病，CLBBB，心功能III级；②高血压病。予以代文、卡维地洛、速尿、安体舒通等标准抗心衰药物治疗。根据2008年ACC/AHA/HRS最新指南，为CRT植入I类指征。故于2010年1月8日植入CRT（MEDTRONIC INSYNC III 8042），左室电极导线置于心侧静脉，术后QRS时限明显缩短（QRS=100 ms）。经术后3个月、6个月、1年的随访，发现临床症状明显改善，心影明显缩小（见图1B），左室逆转重构明显，心脏结构与功能逐渐恢复至正常水平（见表1）。末次随访时，予关闭CRT，发现心电图CLBBB消失，QRS时限恢复至正常。

图1 例1患者CRT术前和术后6个月X线胸片比较

表1 例1患者术后随访3、6、12个月时各指标与术前比较

例2：患者，男性，76岁，既往否认高血压病史。2007年9月10日，因“活动时胸闷1个月，心悸1周”入院。ECG示：窦性心律，频发室早，成对多源室早，CLBBB（QRS=150 ms）。UCG示：LVEDD=66 mm，LAD=46 mm，EF（Simpson）=30%，sPAP=32 mmHg，左心增大，左室整体收缩活动减弱，轻中度二尖瓣反流。X线胸片示：肺、心、膈未见明显异常（见图2A）。冠脉造影示：未见明显冠脉病变。初步诊断：扩张型心肌病，CLBBB，心功能II～III级。予以科索亚、卡维地洛、速尿、安体舒通等标准抗心衰药物治疗。根据2007年欧洲心脏起搏与再同步治疗指南，为CRT-D植入I类指征。故于2007年9月27日植入CRT-D（MEDTRONIC MARQUIS 7279），左室电极导线置于心侧静脉，术后QRS时限明显缩短（QRS=120 ms）。经术后3个月、6个月、1年、2年、3年的随访，患者临床症状明显改善，心影明显缩小（见图2B），左室逆转重构明显，心脏结构与功能逐渐恢复至正常水平（见表2）。末次随访时，予关闭CRT，心电图CLBBB仍然存在，QRS时限与术前无变化。

图2 例2患者CRT术前和术后6个月X线胸片比较

表2 例2患者术后随访3、6、12、24个月时各指标与术前比较

2 讨论

CRT术后超反应者是指有些患者在CRT治疗后表现为临床症状明显改善，左室逆转重构明显，致使心脏结构与功能恢复至接近正常水平[1]，并被认为他们将会得到最好的获益和预后。本组2例患者即为典型的超反应者。早期有关这些患者临床特征的文献报道只局限于个案和小样本报告。Antonio等[2]首次提出超反应者（Super-responder）这一术语，他对超反应者的定义是：CRT术后6个月，NYHA心功能降低≥1级，LVEF增加两倍以上或增至>45%，LVESV缩小>15%。在其研究中，超反应者占12%。发现心衰症状持续时间、左室舒张末直径和二尖瓣反流与超反应显著相关；但只有心衰症状持续时间是超反应者的独立预测因素。之后，PROSPECT试验亚组分析[5]定义超反应是CRT术后6个月，LVESV缩小≥30%。结果发现女性、非缺血性心肌病、宽QRS间期、心衰症状轻、无室速病史、基础机械不同步明显与超反应有关。国内研究[6]发现，超反应患者中左束支阻滞多，植入术前 LVEDD小，术后QRS时限短，但只有术前LVEDD是CRT超反应的独立预测因子。最新一项较大样本（233例）研究[7]显示，CRT超反应者术前特征：女性更多，术前CLBBB，术前左室容积较小，非缺血性心肌病更多。并发现，只有左束支传导阻滞（LBBB）与超反应显著相关，而且LBBB患者CRT超反应的发生率为非LBBB患者的6倍。由于各研究者在自己的研究中对CRT超反应者的定义各不相同，故目前CRT超反应者尚无统一定义且所占比例范围相差也大（12%～37.8%）[2，5-7]。

从上述研究中，我们可以总结出，CRT术后超反应者的预测因素可能为心衰症状进展时间<12个月，术前LVEDD较小以及术前CLBBB。女性、术前CLBBB、术前QRS波间期宽、术后QRS时限短、二尖瓣反流面积较小、术前左室容积较小、心衰症状轻、心衰症状持续时间短、无室速病史、基础心室机械不同步明显和非缺血性心肌病为CRT术后超反应相关因素。但是这些研究只是小样本及单中心研究，如果要修订当前关于CRT患者选择的指南，那么就有必要进一步进行大型的、长期的、多中心研究来证实这些研究结果。如果这些结果能被证实的话，那么在心肌病较早期植入CRT治疗，完全逆转左室重构的可能性会更高，必将会给患者带来最好的获益和预后。

本组2例患者为典型的CRT超反应者，术后至今未因心衰而再次住院。末次随访时我们将CRT关闭，发现一个很有趣的现象：第1例患者CLBBB消失，QRS时限恢复正常；第2例患者还是CLBBB，QRS时限无变化。LBBB通常被认为是潜在的心肌病过程的结果。也有研究推测，LBBB在其本身，可能是一些患者发生左心功能不全唯一的促成因素或者至少是其中的一个促成因素。其推测机制是LBBB导致左室收缩延迟，从而促使左右心室不同步；随后可能引起左室舒张功能下降而导致异常的间隔运动，最后使左室射血分数下降[7]。这一过程可以被CRT减轻，因此可以解释我们的结果。

[1] Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association[J]. Eur Heart J,2007,28(18):2256-2295.

[2] Antonio N,Teixeira R,Coelho L,et al. Identification of ’super-responders’ to cardiac resynchronization therapy:the importance of symptom duration and left ventricular geometry[J].Europace,2009,11(3):343-349.

[3] Yu CM, Fung JWH, Zhang Q, et al. Tissue doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy[J].Circulation,2004,110(1):66-73.

[4] Dendy KF, Powell BD, Cha YM, et al. Anodal stimulation:an underrecognized cause of nonresponders to cardiac resynchronization therapy[J]. Indian Pacing Electrophysiol J,2011,11(3):64-72.

[5] Van Bommel RJ, Bax JJ, Abraham WT, et al. Characteristics of heart failure patients associated with good and poor response to cardiac resynchronization therapy:a PROPSECT sub-analysis[J].Eur Heart J,2009,30(20):2470-2477.

[6] 华伟,乔青,丁立刚,等.心脏再同步治疗超反应的预测因素研究[J].中华心律失常学杂志,2010,14(6):430-432.

[7] Rickard J, Kumbhani DJ, Zoran Popovic MZ, et al. Characterization of super-response to cardiac resynchronization therapy[J].Heart Rhythm,2010,7(7):885-889.