中医院校开展客观结构化临床考试的思考与探索

许克祥,齐建强,刘

(福建中医药大学教务处,福建福州350108)

中医院校开展客观结构化临床考试的思考与探索

(福建中医药大学教务处,福建福州350108)

客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)是近几年西医院校普遍推崇的临床实践能力的考试,而多数中医院校仍处在借鉴与探索中,在尊重其内涵与实质的基础上,结合中医特点进行本土化改造。福建中医药大学从2010年4月开始试行此项考试,并进行问卷调查与成绩分析,提出建设目标与工作思路,为进一步完善OSCE,实现其客观、公平、公正的考试效度奠定基础,对兄弟院校开展此项考试有一定借鉴与启迪作用。

OSCE;中医院校;思考;探索

1 OSCE基本情况与应用现状

客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)是要求受试者在指定时间内通过一系列预先设计的考站,测试考生的临床实践能力。医学生须经历多个站点的考试,应用标准化病人(SP)或医学模拟人进行实际操作。由测试者记录下每站的活动,并根据事先制定的标准进行评分。这种考试模式于1975年由英国邓迪大学的R.M.Harden博士提出并建立的,他让考生依次在各个模拟的临床场景中考核,包括多种临床技能操作在内,并接受评估,形成了“客观结构化临床考试”的模式[1]。模拟临床场景测试医学生临床能力,评估医学生应用知识和掌握技能的能力,以及评判医学生职业态度,这些都是OSCE的最大亮点。

华西医科大学、浙江大学医学院(原浙江医科大学)、九江医学专科学校等院校于1991年从国外引入此项考试,并取得较好成效,此后,各西医院校相继开展OSCE,并积累了一定经验。而在中医院校只有部分进行实践尝试。如广州中医药大学、天津中医药大学、上海中医药大学等院校,他们通过对其进行移植与本土化改进,希望客观评价学生对中医基础理论、基本知识、基本技能的掌握程度,但在实践过程中仍存在不少问题。因此,各校对OSCE在中医类专业的实践价值及实施过程还有待观察与探索[2]。

2 我校OSCE的建设与实施情况

2.1 SP招募与基本培训。2007年开始,我校分两批招募,共培养标准化病人(SP)12人。主要通过网络和媒体招募志愿者,经过基本培训后,对其进行模拟病患考核,最终优秀者成为我校SP。之后,开展专项基础知识与典型病例培训,集中介绍SP的发展和意义,培养SP的责任感,帮助SP理解病情,学习基础的医学知识,并以常见病为单位,由经验丰富的临床医生进行病史、症状体征和辅助检查的培训,重点学习疾病的病史、临床症状。四年来,SP成为日常教学的重要组成部分,也为OSCE的开展奠定基础。

2.2 题库组建与考官要求。组织临床医学院、各院部骨干教师成立考试小组,外出学习和考官培训,参照国家执业医师资格考试的模拟场景,同时,组织专家组制订考核大纲和实施方案,要求各专业的骨干教师就临床病例、评分标准的编制和标准化病人剧本的设置进行集中讨论和修订。对考官进行必要培训,了解OSCE的实施过程,要求考官尽量做到公平、公正,减少主观差异与人为因素,注意考试过程,保持良好的依从性,从始至终保持一个状态,这样学生的成绩才能真实、客观[3]。

2.3 考场布置与学生宣讲。由于OSCE是多站式考试,学生多、组织工作较为繁琐。在考前,制定明确的工作计划和工作流程,对每个考站的人数控制、时间安排、顺序流程等应心中有数,并安排专人负责调配。场地布置一定要规范、合理,各站轮转应科学有序,减少学生找不到地方而带来的紧张情绪,或走错地方而影响整个考试秩序。同时,提前通知学生了解考试流程和注意事项,告知学生本次考试目的意义和基本要求,分析今后面对执业医师资格考试的模拟情形,鼓励学生认真备考。

2.4 考站设计与考核目标。目前,国内中医院校OSCE考站设置一般为4～8个,西医院校多数设置在6～10个,而有些院校如中南大学湘雅医学院则参照国外设立18站。有关研究表明,测验的可靠性与OSCE所包含的考站数目有密切关系,临床站点愈少,测验愈短,则测量结果愈容易受试题取样偶然因素的影响,可信度就会降低。基于以上思考,我们设立了13个站点,总分为100分,以求增强考试的可信度。2010年开始实施OSCE,先在七年制中医学专业试点,2011年扩展到中西医临床医学专业,采取全班回校考试。地点设在学校“中西医实践教学中心”(简称模拟医院),利用常规教学场地,在考试前根据空间情况,进行规划设站,并根据站点分布相应分值。考核总时间为60min,其中“中药识别、方剂歌诀、心电图和胸片读图”等为短站,时间每项3min;“心肺听诊、心肺复苏术、外科无菌术操作、中医内科病历”等为中站,时间每项6min;“标准化病人(SP)问诊”为长站,时间12min。半天为一个考试单元,单元时间内考题相同,一般上午安排3组考生,下午2组。

以上站点的设置,主要围绕医学生七个领域能力培养。如标准化病人站重点考核学生的问诊技巧、医患沟通能力、人文关怀思想;技能操作站重点考核学生急救技能、外科无菌观念;中医重点考核学生的中医辨证施治的能力及望切基本功。

3 应用后的分析与思考

3.1 成绩分析与效果评价。我们对两届的考试结果进行统计分析,2010届考生94人,2011届323人,其中1人作弊取消考试成绩,未列入成绩统计。由于三、四、五、十、十一、十二、十三等站点属客观题性质,要么“对”,要么“错”,因此我们仅做通过率统计(见表1)。

表1 2010、2011届OSCE毕业考试单项站点及格率情况

表1中的七个考站,经过百分制处理后,不少项目的通过率很低,两届学生脉诊的通过率分别为37.2%和40.4%,舌诊为29.8%和14.6%,心电图诊断为29.8%和31.4%,说明“0”分的考生很多。一方面反映出学生中医脉诊、舌诊及心电图等基础知识薄弱、分析判断能力欠缺;另一方面说明在实习期间,这些基本技能没有得到锻炼与提高。当然,对脉诊仪的脉象甄别与使用也存在一定争议,毕竟与真人脉象存在一定差异,但目前尚未找到合适的脉象标准化考试方法,只能寄希望寻找更为先进、更加准确的脉诊仪来开展此项考试。

而一、二、六、七、八、九站点为主观题性质,由考官进行评价打分,具有量化波动性质,我们采取平均方差来分析成绩情况(见表2)。

表2 2010、2011届OSCE毕业考试成绩 (±s)

表2 2010、2011届OSCE毕业考试成绩 (±s)

考 站 考核内容 分值 人数 2010届各站均值 百分制均分 人数 2011届各站均值 百分制均分第一站 SP问诊 30 94 23.9±1.0 79.7 322 23.6±0.6 78.7第二站 方剂歌诀 5 94 4.6±1.8 92 322 4.1±1.3 82第六站 中医病历 10 94 7.0±2.1 70 322 7.1±1.1 71第七站 体格检查 10 94 6.9±2.5 69 322 4.3±1.3 43第八站 心肺复苏 10 94 8.3±0.9 83 322 8.6±0.4 86第九站 外科技能 10 94 8.9±0.8 89 322 8.5±0.6 85

表2考核项目中可以看出,2011届“体格检查”有一半以上学生未能达到及格线,平均为43分,而2010届平均也仅为69分,说明该项目学生总体薄弱,需要进一步规范加强;“SP问诊-病史采集”方面的考核成绩也不高,两届在79.7～78.7分,说明未能熟练掌握问诊的内容和技巧,间接反映出与病人的沟通交流能力还有欠缺,这也是我国医学教育普遍存在的薄弱环节,而当前医学教育专家已经意识到这个突出的问题,教育学家和医学教育工作者均迫切地认为必须强化医学生与病人及其家属交流沟通能力的训练[4];“方剂歌诀”两届平均分在82～92分,说明考生常用方剂掌握较好;“外科技能和心肺复苏”两站的均分在83～89分,说明学生在校和实习期间技能较好掌握此项技能。综合来看,临床医生必具的相关技能大多数学生已初步掌握,但体格检查实践能力和分析判断能力有所欠缺,理论知识运用的实际操作有待加强。

根据成绩情况,加上时间与空间的考虑,我们最终采取总分过关制,只要总分达到60分就不必补考,未达到者,也仅补考没有通过的站点。两届共有27名学生参加补考,其中2名学生补考仍未通过,按结业处理。第三、五、十等站点补考量较大,题目多为单一考题,反映出这几站的设计不够合理,是今后改革的重点。

3.2 问卷调查与学生认知。为更好的完善今后OSCE,我们在2010届考试结束后,进行问卷调查,共回发放表格94份,无效问卷1份,有效问卷93份。问卷涉及到OSCE的考试质量与总体设计两大方面,共14个小项,我们对其中较有意义的9个项目进行分析(见表3)。

由于第一次试行OSCE,且涉及的考试项目也较多,因此有74%左右的学生认为本次考试较难而且考试时间过长,62%认为考试时比较紧张,相信随着今后OSCE的推广,学生对OSCE的认知度的提高,可以逐步缓解考试的紧张情绪。统计结果显示,仅有60%的学生认为本次考试考察范围比较合理、50%的学生认为考试能促进他们将知识和技能转化为职业能力,认可度较低,反映出OSCE站点设置可能存在一定缺陷,有待进一步完善,也可能是部分学生没有完全理解调查项目的意义,存在偏差。另外,有90%多的学生认为本次考试对促进他们临床技能的掌握是有帮助的,说明OSCE较传统考试更能促进学生对临床技能的掌握。

表3 OSCE考后调查情况统计(%)

4 未来的建设目标与思路

虽然OSCE仍然存在一定局限性,如中药识别、中医舌诊、中医脉诊、X片阅读、心电图诊断、读写化验单等站点考题单一,造成学生答案非对即错等,但与传统考试相比,总体优势还是相当明显,在临床技能操作、理论知识掌握等方面,对考生的要求更高,更全面。因此,学校高度重视,在第二教学楼五层重新建设OSCE专用考站,面积共500余平米,并在下半年投入使用,可随时考试,避免现有考试空间与课程可能的冲突,流程设计也将更加合理,避免轮转交叉以及站点距离差异较大等问题,使考试更加客观、公平,减少可能的作弊行为。经过两轮的实践运用,原有的考务管理、流程设计、考官培训、考题设计所存在的问题,将在OSCE专用考场加以解决,并形成以下工作思路:第一,由于当时题库尚未设置,题量较少,考试时考生尽量避免交叉,但从实际情况看,学生漏题传导的现象还是存在的,今后应加强试题建设,使各站点都有一定的题库存量,让学生进站考核随机抽题做答,避免题目重复与可能的泄题;第二,虽然前两轮考试学生的专业不同,有中医专业和临床医学共两个专业,但是作为医生,所需要掌握的基本临床技能、思维等是一样的,因此对于这两轮考试所涉及的考试项目也完全相同,今后在考题的设置上,将在原有两个专业参加此项考试的基础上,在时间与空间上找到平衡点,逐步推广到其他专业,并根据不同专业设置相应专科考核内容,突出各专业的重点;第三,拟采取各站点的网络化管理,客观题直接评分输送到终点,进行汇总,严格实施站点必过的考试制度,让OSCE体现其设置的意义及应有的作用;第四,加强考官培训严格站点考试,探索如何提高考官对各项考试内容评分细则的把握,减少因主观因素的影响;第五,在全校临床类集中回校考试有困难情况下,采取各专业抽样20%左右回校考试,并排名公布各临床基地学生考试情况,适当奖励优秀单位,使其形成“赶、超、比、学”的临床带教风尚,进一步提高提高临床教学质量;第六,不再采取简单总分过关制,逐步推行每站必过的站点考试制度,对OSCE所涉及的所有考试项目都要求学生掌握,从而促进学生对各项临床技能的全面掌握,实现此项考试的真正目的。

总之,临床技能考核是测试医学生合格与否的重要手段,加强医学生临床技能培养已成为国内外医学教育界普遍关注的问题[5]。客观结构化临床考试必将得到更多医学院校的运用,而中医院校的本土化改造依然处在探索阶段,如何不断完善考试制度,提高考核的可靠性,如何考核学生的临床判断与处理能力,将成为我们研究的重点,期望相关建设思路与工作体会,能对其他中医药院校起借鉴与启迪作用。

[1]邹扬,缪青.本科和长学制毕业考试中客观结构化临床考试的应用[J].上海交通大学学报,2008,28(1):71-75

[2]曾雪萍,赵琛.中医学专业应用客观结构化临床考试的探索[J].山西医科大学学报,2010,12(2):211-213

[3]邓声莉.医学生应用客观结构化临床考试的几点体会[J].医学教育探索,2008,7(1):61-62

[4]杨玉萍.客观结构化考试在医学生综合临床技能考试中的应用[J].中国高等医学教育,2008,6:104-105

[5]吕宇娟.临床操作技能毕业考试评价的调查与分析[J].新疆医科大学学报,2005,28(5):478-480

G424;R197.4

A

1008-0104(2012)01-0063-02

2011-11-16)

许克祥(1967～)男,福建漳州人,研究生,副研究员,研究方向:教育管理。