糖尿病知识教育对糖尿病足干预作用的研究

苏 健,向 前,喻 军,洪雪儿,徐严菊,于 敏

1.深圳市光明新区光明医院(广东 深圳 518107)2.深圳市南山医院(广东 深圳 518000)

截肢病人中，60%是糖尿病人。85%以上的截肢起因于足溃疡恶化。糖尿病足造成的截肢是非糖尿病人的15倍。约有11%-24%的糖尿病足溃疡患者最终截肢[1]。随着糖尿病发病的率的增多，临床行截肢术的绝对人数也在逐年增多。糖尿病足处理的重点是在于避免下肢截肢，这个目标可以通过三个策略实现：识别出高危足；治疗足的急性病变；预防其进一步恶化。这种策略成功的关键在于对患者及其家庭成员进行教育[2]。为了探讨糖尿病教育对糖尿病足的干预作用，我们对临床糖尿病足患者进行为期两年的前瞻性研究，并以常规讲解教育为对照。现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1对象按照随机原则，将我院门诊糖尿病足患者80例分为试验组和对照组，每组40例。两组的男女比例、平均年龄、糖尿病病程、糖尿病足病程、文化程度及体重指数无明显差异；两组的血管并发症、神经病变、肾病变和视网膜病变的种类和程度没有明显差异；两组的糖尿病足分级没有显差异。

1.2方法

1.2.1 临床资料的采集：对观察对象说明本研究观察的时间及相关检查的项目，同意者进行一般资料(如年龄、病程、足病病程、文化程度、体重指数等)的登记，并由专科医生用Wagner分级法对糖尿病足进行分级(见表1)。

表1 两组糖尿患者病足分级比较(n=40)

1.2.2 实验室指标的测定：由专科医生根据临床检测结果对糖尿病其它并发症及其分期、分级作出判定，进行登记。门诊对象由门诊医生进行糖化血红蛋白、C-肽、肝功能、肾功能、甘油三酯、总胆同醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆同醇(HDL．C)、超敏C反应蛋白(S-CRP)的检测与登记。住院病人则在出院时由住院医生登记。每半年进行一次实验室相关检测并登记。

1.2.3 教育方法 试验组病人在病情允许后，结合我们自制的糖尿病知识动漫形式，进行系统的糖尿病知识教育。每周六上午8时至10时集中授课并立即进行考试，考试为选择题，成绩达100分后为达标，不达标者进行补课直至达标。对照组不进行系统教育，按常规进行一般讲解，不进行考试。

2 结果

2.1试验前后血糖及胰岛功能比较从表2可以看出,试验组病人糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖随着观察时间延长有下降趋势，尤其在最初的半年内下降明显。观察一年后到结束，糖化蛋白基本达标，空腹血糖、餐后血糖接近正常。空腹C肽、餐后C肽在前半年内有较大幅度提高，后半程基本稳定在正常范围。

对照组病人观察半年后，糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹血浆C肽、餐后2 h C肽同样有下降趋势，两组间无明显差异。但一年后，有反弹趋势，两组比较有明显差异(P<0.01)。

表2 不同时点两组患者血糖及胰岛功能监测

注：﹡与对照组比较有显著性差异(P<0.01)

2.2试验前后血脂前后比较从表3可以看出观察期间，试验组病人总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白总体水平下降，对照组开始有明显下降，一年后明显反弹。观察一年半后，三者在两组之间存在有明显差异(P<0.01)。试验组高密度脂蛋白逐渐增加，对照组变化不大，但一年半后，两组患者差异明显(P<0.05)。

表3 不同时点两组患者血脂检测

注：﹡与对照组比较有显著性差异(P<0.01)，▽(P<0.05)

2.3试验观察期间血液、生化指标比较从表4可以看出观察期间，试验组血清白蛋白和血红蛋白有上升趋势，对照组则有下降趋势。在观察一年后，两组间存在明显差异，随着时间延长差异更加明显。试验组血中C反应蛋白和白细胞逐渐降低，对照组则变化不明显，一年半后，两组间有明显差异。

表4 不同时点两组患者重要的血液、生化指标比较

注：与对照组比较有显著性差异﹡P<0.01，▽，P<0.05

2.4截肢人次观察开始后，试验组病人有12人次进行了截肢手术，对照组有14人次，两组间比较无明显差异。但在截肢人次比较，试验组1人再截肢，占观察人数的2.5%，对照组有4人再截肢，占观察人数的10%，两组间存在明显差异(P<0.05)。

3 讨论

糖化蛋白以及由此产生的糖基化终末产物(AGES)是糖尿病慢性并发症，尤其是微血管病变和神经病变产生的重要机理之一。糖化蛋白直接受血糖的影响。大量的试验证明血糖的控制与糖尿病慢性并发症成正相关。无论是DCCT(diabetes control complication test)研究还是UKPDS(the united Kingdom Prospective Diabetes Study)研究都揭示，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，强化治疗，使血糖水平接近正常，都会减轻糖尿病的慢性并发症。糖尿病人在安全和生活习惯允许范围情况下，将血糖水平降至接近正常范围应当是所有糖尿病病人的目标[2]。

糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一，目前有关糖尿病足的发病机制，普遍的观点是糖尿病足的三元学说，即糖尿病神经病变、糖尿病缺血性血管病变和足部感染。临床治疗常采用“六环模模式”，即控制血糖、改善缺血、改善神经功能、控制感染、处理局部创面、平衡全身代谢，六个环节环环相扣，互相依托[3]。

以上这些研究都证明长期的血糖控制是控制和治疗慢性并发症的重要方面。在控制感染、平衡代谢、改善神经等方面糖尿病人的积极配合与参与起着至关重要的作用。所以糖尿病人的教育是取得病人配合与支持的最佳有效方法。美国著名糖尿病学家Joslin在上世纪初就认为：“病人是自己的护士，是医生的助手和药剂师”。1980年世界卫生组织评价：教育是糖尿病治疗的基石，教育对糖尿病患者融入整个社会极其重要。早在1978年美国法律要求医务人员一定要让其患者得到适当的教育，并对没有教育或没有很好教育的患者的行为负责[4]。2000年美国糖尿病协会声明：自我管理教育是糖尿病人医疗计划中不可缺少的一部分，如果没有系统的自我管理教育，糖尿病治疗可被认为是不符合标准和伦理的治疗。糖尿病教育不仅是一门艺术，还是一门羽翼待丰的科学。近来糖尿病教育的研究已经从是否重要转移到开始关注教育的科学性。未来的研究将进一步评价和阐明教育过程的合适方法[5]。

我们曾报道，动漫式的糖尿病教育方式能够更加直观的让病人认识到糖尿病并发症的危险性，提高病人对相关知识的了解，较传统教育有巨大优势。试验观察一年，糖化血红蛋白下降明显，与对照组有非常明显的差别[6]。结合动漫形式进行系统地糖尿病教育能更好的控制血糖、血压,逆转早期糖尿病肾病的发展,减少偶发事件[6]。

本研究结果显示：试验组无论在血糖控制、脂质代谢、胰岛功能恢复以及免疫功能方面都优于对照组。试验组病人糖化血红蛋白、空腹血糖半年内下降明显，一年后到结束，糖化蛋白基本达标。空腹血糖接近正常。空腹C肽、餐后C肽在前半年内有较大幅度提高，后半程基本稳定在正常范围，说明残存的胰岛功能有一定程度的恢复。试验组病人总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白总体水平下降、高密度脂蛋白逐渐增加，统计结果显示一年半后，两组差异明显(P<0.05)。说明试验组的脂质代谢方面有明显的改善。血清白蛋白和血红蛋白在试验组呈上升趋势，一年后，两组间存在明显差异，随着时间延长差异更加明显。试验组血中C反应蛋白和白细胞逐渐降低，对照组则变化不明显，一年半后，两组间有明显差异。说明试验组患者的抵抗力和免疫能力较对照组有明显的改善。试验组再截肢人次明显低于对照组，两组比较存在明显差异。

糖尿病足一般都发生在年龄比较大、病程比较长而文化程度低的患者[7]。这部分糖尿病人一般难于理解和接受糖尿病知识。而图片、比拟、动画方式是浅显易懂易接受的[8]。讲座后的考试非常重要，通过考试，强化糖尿病人对糖尿病的知识理解和记忆。病人在每半年的检查时，医生也会把相关的知识和日常生活的注意点提醒给每一位受试验的患者，使糖尿病从最初的模糊初浅的糖尿病知识得到深化，使病人能够主动配合、有能力进行及时治疗方法的自我调整。我们认为这是药物治疗糖尿病足以外，预防糖尿病足恶化行之有效的方式方法。

[1] 肖婷，王爱红，许樟荣,等.436例糖尿病足截肢相关因素分析[J].中华内分泌代谢杂志， 2009，25(6)：591-594.

[2] 潘长玉主译，Joslin.糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社,2007：1154.

[3] 陈文阁，吕占伟,王伟. 糖尿病足的治疗现状[J].现代中西医结合杂志,2009,18(17):2090-2092.

[4] McCaughrin WC. Legal precedents in American law for patient education[J].Patient Counsel Health Educ,1979,1:135-141.

[5] Memsing C,Boucher J, Cypress M,et al. National standards for diabetes self-management education[J].Diabetes Care,2000,23:682-689.

[6] 向前，王利玲，洪雪儿,等.糖尿病教育对糖尿病并高血压患者早期肾功能的影响[J].实用糖尿病杂志,2009,37(5)：45-46.

[7] 宁光.内分泌学高级教程[M].北京:人民军医出版社，2011：362.

[8] 李秀荣.综合干预对糖尿病患者社区自我管理实施效果分析[J].湖北民族学院学报(医学版)，2011，28(2)：45-48.