香港“关怀行动”的创新实践及启示

　　〔摘要〕 香港“关怀行动”成立于1993年，是由梁秉中等香港医学专家及各界人士组建的慈善医疗组织，致力于在国内偏远落后地区开展持续性医疗救助与技术转移。近年来，面对农村医疗卫生服务体系建构及机构自身发展过程中出现的种种问题，香港“关怀行动”积极探索将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，建构自下而上的农村社区公共卫生服务模式。其对于慈善医疗事业发展的启示意义在于，要以非营利组织为服务依托机构，以公共卫生服务、医疗救助为服务着力点，以社区工作、个案工作方法为服务手段。
　　〔关键词〕 香港“关怀行动”，现实背景，创新实践，启示
　　〔中图分类号〕C916 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2012）05-0078-04
　　中国社会工作教育协会理事马洪路先生曾说：“只救命不救人的医疗是不完整的。生活的快节奏、突发事件、心理压力、就业危机、生活方式等问题，早在上世纪70年代即冲击了传统的生物医学模式，引发并促成了生理-心理-社会医学模式的诞生。医学模式的转变，需要有人实实在在去推动，医疗社工恰恰是这一模式转变的实践者和推动者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“关怀行动”作为最初由医疗专家组成的慈善医疗组织，没有仅仅停留于开展单纯的医疗救助，而是深刻认识到疾病作为一种复杂的社会过程的本质，多年来不断尝试将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，积极推广现代“生物-心理-社会医学模式”，其创新实践对于慈善医疗事业的发展具有十分重要的启示意义。
　　一、香港“关怀行动”产生和发展的现实背景
　　香港“关怀行动”成立于1993年8月，是经香港知名骨外伤创伤矫形专家梁秉中教授发起，联络香港九龙、博爱等医院的医学专家与各界人士组成的慈善医疗组织，医学专家利用公休假日，义务前往贫困边远地区，一方面为孤儿、孤老、贫困家庭的肢体伤残患者实施免费医疗康复，另一方面透过医疗手术及康复辅导过程，培训边远地区的医疗人员。1995年，香港“关怀行动”与陕西省政府达成合作协议，依托富平县第二人民医院组建成立“秦港关怀行动”康复中心。中心以香港专家教授为主体，旨在对全省贫困肢体伤残患者进行免费医疗康复。2008年，香港“关怀行动”新农合救助项目启动，专业社会工作者开始逐渐进入富平县，策划、推动项目开展，并协调各项医疗服务工作的进行。
　　香港“关怀行动”的成立源于机构发起人梁秉中教授对于美国“微笑行动”的借鉴与反思。“微笑行动”是一支以整形救助为主的美国医疗团队，1993年第一次来到我国杭州为唇腭裂儿童进行免费修复手术。梁秉中教授作为技术顾问深受启发，同时意识到大规模医疗队需要庞大的资源，亦杜绝技术转移的可能性，对于国内偏远地区而言并不适合。他认为，对国内偏远地区的医疗救助而言，“持久服务”与“技术转移”才是必须坚持的原则。香港“关怀行动”就是这样一个致力于在国内贫穷落后地区开展持续性医疗救助与医务培训的非营利机构。目前，香港“关怀行动”已在陕西富平、山西太原、新疆乌鲁木齐、青海西宁、四川崇州、云南曲靖、贵州遵义、江苏无锡、浙江温州、湖南吉首十个贫困地区建立服务站，累计诊治病患25000多名、完成手术4500多例、提供了超过10300人次的物理治疗，装配4500多个康复支具。
　　香港“关怀行动”起步于我国改革开放中期，在此之前，医疗服务的发展远滞后于经济层面的发展，因此外来慈善事业获得了空前的欢迎，随着改革开放事业的全面推进，国内医疗服务体系发生了重大变革，医院开始各施奇谋增加收入，地方政府与医疗机构对于慈善事业的态度也大不如前，香港“关怀行动”的发展遭遇瓶颈。
　　1.救助对象选择出现偏离，救助功能降低。2008年以前，“关怀行动”贫困肢体伤残患者免费医疗康复资格的取得，建立在村民申请、当地医院审核的基础上，审核制度的不规范，使得许多并不符合相关条件的村民享受了免费医疗救助服务，而真正有困难、有需求的人群却被排除在救助范围之外，正如梁秉中教授所言：“选来病例趋向更复杂，贫困之外的病人也多来求诊……孤儿和贫困者倒少了下来”。新农合救助项目最初同样存在如上问题，部分村干部以权谋私，将本应给有需要的困难户的名额给了自己的亲朋好友，在村级层面引发不同程度的矛盾，造成救助对象的偏离与救助功能的降低。
　　2.合作医院新奇感减弱，合作意愿降低。当乡镇医院已基本享有与“关怀行动”的合作经验后，它们对机构与技术的新奇感降低，随之陷入“公益化”与“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“领导和医护伙伴，新奇感降低了，产生明显的困扰与矛盾：是以国内发财致富的办法多经营，否决照顾贫困呢，还是继续支持‘关怀行动’，透过合作做点好事，以谋求技术的进一步改进呢？真难以取舍。”一所合作医院给“关怀行动”发出的讯息，说明了当时部分医院的态度：“沿用以前的慈善行动，把大批贫民引进来，扰乱了医院的正常运行，今天不能实行了。毕竟，旧院已拆除，重建成17层医务专科大楼，每年收入过亿。贫民集中求医，扰乱太大。到国外访问，从外地来做点示范手术，介绍新知，还是欢迎。”这一现实情况的转变，反映出我国农村地区医疗卫生服务的供给网络在“市场化”的过程中，没有得到相应的强化。部分乡镇卫生院在“效率优先”的原则下被“民营化”，部分保留“公家”身份的乡镇卫生院自觉或被迫选择“以药养医”的道路，在“村卫生室”的名义下追求经济利益的最大化，兼职的乡村医生日益成为“生意人”。
　　3.专业工作人员缺失，权力责任约束降低。“关怀行动”新农合救助项目村级层面的工作最初仅交由村干部与村医承担，而这两类人不属于机构工作人员，因此机构难以有效监督他们在宣传、审核、公示等方面的工作，更无法形成严格的权力与责任约束机制。村干部或许可以由上级部门加以监管，而市场经济条件下村医性质的改变，使其很大程度上游离于监管之外。计划经济条件下的村医是“专职人员”，服务村民是他的“天职”，其个人所得收入分配由生产队集中提供，他可以“专心”为村民服务。而市场经济条件下的村医是“兼职人员”，他们开办的村卫生室实质上类似于城市的“私立医院”，向村民提供医疗卫生服务是增加其个人收入的主要途径之一，村民委员会对其没有有效的制约手段。专业人员的缺失，导致“关怀卡乱象”与合疗补助金错发现象频发。
　　如上问题的产生，使香港“关怀行动”日渐清晰地意识到“医疗事务在变，‘关怀行动’也必须变了。与现实不协调的好事，不可能继续”。有感于香港社工在社会服务事业中发挥的显著功能，从2008年开始，“关怀行动”逐步尝试向各服务站派遣专业社会工作者，开展项目策划、协调、评估等工作，以期转变救助对象偏离、合作伙伴减少、专业人员缺失的现状，为真正有需要的人群提供卓有成效的服务。
　　二、香港“关怀行动”的创新实践
　　香港“关怀行动”的创新实践主要是：它将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务之中，实行自下而上的农村社区公共卫生服务模式。具体体现在以下四个方面：
　　（一）推动生物-心理-社会医学模式在农村医疗救助领域的发展。医疗工作者通常不会关注引起病人患病及痊愈的社会、心理、经济、文化以及环境等方面的因素，病人的需求与感受很可能在诊断和治理疾病的过程中被忽略，这些空白与灰色地带恰恰是医务社会工作的使命所在。每个病人都是社会的一员，而其所处的社会环境、社会角色与社会活动各不相同，但这些因素都会影响其康复与重返社会的进程，因此，现代的农村医疗服务应该将医务社会工作作为提高医疗质量和服务质量的重要方式，生物-心理-社会医学模式正是现代医学的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“关怀行动”富平服务站将医务社会工作嵌入农村医疗服务体系的尝试，是生物-心理-社会医学模式发展的必然需要，也推动了该模式在农村医疗救助领域的发展。
　　（二）推动农村社区公共卫生体系的发展。目前，农村医疗服务普遍采取一次性大型义诊或定期小型会诊的方式，没有充分发挥农村社区的资源与潜力。香港“关怀行动”富平服务站打破传统服务模式，社会工作者通过构建社区健康网络，健全以户为单位的社区健康档案制度，组织留守妇女与老人，利用农民喜闻乐见的文化载体开展娱乐文化活动，实施自我保健和疾病预防培训、健康检查、社区宣传，尝试构建农村社区卫生支持系统。医务社会工作在农村社区卫生支持系统的建构中发挥的作用，扩大了机构开展农村医疗服务的效果，使医院的工作效果对周边地区产生辐射作用，实现了医疗工作与福利工作有效结合的理想，在这个过程中，医务社会工作者可以协助医疗服务机构发展社区公共关系、利用社区资源、宣传疾病预防知识、组建社区志愿者队伍、开展社区疾病调查研究等，推动了农村社区公共卫生体系的全面发展。〔3 〕 （P404-405 ）
　　（三）推动医务社会工作人才的培养。医务社会工作是现代社会工作的重要组成部分。随着社会工作专业化职业化发展的进程，将社会工作拓展到医疗扶贫领域是探索和加快现代社会工作专业化职业化的必要途径之一 〔4 〕。在发达国家，医院内部大都设有社会服务部，聘用专业的社会工作者，专门从事医务社会工作和医疗扶贫社会工作。目前，我国各类医院内基本没有设立类似的部门，也没有开展医务社会工作和医疗扶贫社会工作。 〔5 〕香港“关怀行动”从相对偏远落后的西部县城开始推广医务社会工作，将社会工作服务与农村医疗救助相结合，产生了强烈的示范效应，一定程度上推动了国内医务社会工作人才的培养。
　　（四）推动自下而上的农村社区公共卫生服务模式的建构。由于国内尚未形成专业的农村医务社会工作模式，对于如何定位医务社会工作者的角色与工作职能，并无成熟经验可资借鉴。因此，香港“关怀行动”在陕西省富平县7个服务点开展了问卷调查、焦点小组与个案分析，以了解农村卫生服务体系的现状与发展，进而确定医务社会工作者的工作突破点与重点。目前，香港“关怀行动”富平服务站的基本运作模式为：组建了一支由专业社会工作者带领下的小型工作团队，在富平各乡镇宣传“关怀行动”医疗救助事宜，并结合村医、乡镇医院及县级医院的医疗病历档案，审核需救助对象，配合富平县合疗办及基层医院发放救助款。工作着力点放在政府卫生医疗工作的死角，回应政府部门在九项基本公共卫生服务和六项重大公共卫生服务方面的不足与缺失，尝试将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，构建自下而上的农村社区公共卫生服务模式，整合专业社会工作者、香港专业医疗人员、当地医院与村医等各方力量，一方面，继续深入传统医疗救助工作，为弱势群体提供手术治疗、物理治疗及职业治疗，通过技术转移提升县乡村医生的医疗水平，另一方面，引入社区工作模式，从改水改厕等硬件投入开始0CFbo1hILog2JEFWarrtlP9pP5D215Lsjo1OGUDe1dM=，以农村社区公共卫生为核心内容，开展村民日常卫生防疫保健宣传活动、疾病预防培训、健康检查、普及医疗卫生知识，催生社区自治组织，探索医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，自下而上的农村社区公共卫生服务模式。
　　三、香港“关怀行动”的启示
　　（一）以非营利组织为服务依托机构。我国的非营利组织正在发展之中。近年来政府机构、事业单位的社会化改革与社区建设的广泛开展，使得非营利组织作为公共治理主体之一，受到越来越广泛的关注与重视，逐渐成为建立公民社会，维护社会公平、支撑社会发展的第三条腿。 〔6 〕香港“关怀行动”在陕西富平的实践表明，以“秦港关怀行动”康复中心这一非营利组织为服务依托机构是其取得成功的关键。一要满足多元需求，提高农村医疗服务的供给效率。“非营利组织的产生和发展是社会需求与利益格局多元化的结果，它支持和体现了社会的“自由”和“多元化”价值，它所追求的也正是特定群体利益诉求的满足。” 〔7 〕在农村地区，不同年龄、家庭环境、身体状况和兴趣爱好的群人，对医疗服务的需求是有所差异的，而政府主导的医疗服务体系，受科层制积弊的影响，往往难以对多元化需求做出迅速回应，非营利组织凭借其灵活性、高效性，能够为医务社会工作提供最具有人文关怀的平台。此外，政府寻租行为，也大大降低了村民对农村医疗服务的信任感，而非营利组织的非政府性与非营利性便于公众监督，更具有亲和性。二要整合社会多方资源，提高农村医疗服务的供给质量。随着我国慈善事业的发展，非营利组织对社会资金的吸纳、管理能力，对专业人士、志愿者的吸引能力日渐增强。由于农村医疗服务事业的融资困难，政府在制定、实施相关政策时经常后劲不足，非营利组织可以在国内外更多慈善机构、基金会、企事业单位募集资金，实现对农村医疗服务事业的资金补助。同时，更多的社会工作专业人才、医务人员、志愿者可以借助非营利组织的平台参与农村医疗服务，提供医疗服务质量，促发全社会的“互助共济”精神。
　　（二）以公共卫生服务、医疗救助为服务着力点。一要改善农村公共卫生环境，强化农民健康意识。医务社会工作者积极争取社会资源，发动村干部、村医、村民，开展公共卫生环境优化活动，推动农村改水改厕，提高自来水与卫生厕所清洁率，实现集中处理垃圾与污水，严格控制有毒有害物质的排放。同时，利用村民喜闻乐见的文化载体（歌舞、戏曲、小品、露天电影等）开展娱乐文化活动，实现自我保健、疾病预防培训、健康检查、普及医疗卫生知识，以改善农村公共卫生环境，强化村民健康意识。二要促进农村医疗救助服务的可及性、专业性。处于偏远地区的村民由于交通因素或经济条件的局限，难以及时获得专业治疗，严重影响农村地区居民的身体素质。首先，医疗社会工作者可以依托非营利组织，在评估选定的服务点，建立由医疗社工、医务人员及志愿者构成的小型工作团队，在服务区域范围内宣传医疗救治事宜，对申请救助的贫困肢体伤残患者进行免费的手术治疗、物理治疗或职业治疗等康复训练，可采取专家赴服务点合作医院开展治疗或患者前往城市合作医院接受治疗等多种形式。其次，村卫生室作为村民看病最为方便、成本最低的医疗卫生服务机构，本应在农村医疗服务体系中发挥关键作用，然而现有的村卫生室普遍存在人员、技术、设备等资源严重匮乏，条件极为简陋等问题，与农民的实际需求相距甚远。因此，医务社会工作者一方面可以争取社会资源及政策支持，为村级医疗卫生服务机构增加硬件设施，另一方面，邀请部门当地医护人员赴医疗水平较高的合作医院接受短、中期培训，实现知识、技术的有效转移，提高基层医护人员的医疗水平。此外，对于无力承担新农合年费的村民，经审核后，代为支付部分年费，并针对大病住院者提供一定比例的医疗报销，以缓解新农合对大病报销比例较低，农民以因病返贫的现状。
　　（三）以社区工作、个案工作方法为服务手段。一要促发农村社区自治能力。农村社区成员关系普遍较为松散，缺乏社区自治的意识和能力，难以自发构建农村社区内部医疗卫生支持系统。社区工作方法的目的就在于促发居民自身力量，以形塑社区文化、倡导居民参与社区事务、增强社区归属感。医疗社会工作者可以再农村社区充当促进者、协调者、倡导者的角色，一方面，积极引导村医、留守妇女、老人成立社区自治组织，健全以户为单位的社区健康档案制度，构建社区社区健康网络，当村民与村医、村干部发生矛盾冲突时，及时介入协调，协助双方澄清事实，将伤害减弱到最低程度。另一方面，针对村民普遍缺乏医疗保健知识的现状，开展不同类型的互助小组，以增长知识、共享资源、增强互助共济意识、拓宽社会支持网络。 〔8 〕二要解决农村家庭实际困难。个案工作方法强调以个别化的方式感受遭遇困境的个人或家庭，为其提供物质和心理方面的支持，以协助其缓解压力、解决问题、挖掘潜能。当村民在治病过程中，正当权益受到损害陷入困境时，医疗社会工作者可以深入农民家庭进行介入，协助村民与医疗机构沟通协商或向相关政府部门反映，寻求支持，并针对因此造成生活苦难或心理创伤的村民，提供物质帮助或心理辅导。
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