美国医疗救助制度的得与失

　　【摘要】医疗救助是社会医疗保障的重要组成部分。创立于1965年的美国医疗救助制度，在国际社会独树一帜，被美国人视为国家健康保障系统的基石。从受益对象、服务项目、筹资机制等角度全面介绍这一制度，分析其运行四十多年来的经验教训，以期为我国医疗救助制度的完善提供借鉴。
　　【关键词】医疗救助 筹资机制 管理式医疗救助
　　
　　美国医疗救助制度概况
　　
　　受益人群。美国医疗救助制度，英文名称为Medicaid，其覆盖范围是由联邦政府和州政府共同决定的。联邦政府规定了强制覆盖的人群，各州在此基础上可以根据情况灵活控制受益人群范围。美国医疗救助制度必须覆盖的人群有：社会援助计划AFDC（援助有抚养孩子负担的家庭计划）和SSI（补充保障收入计划）的受益者；孩子未满6岁、家庭收入处于联邦贫困线133%以下的家庭。此外州政府可以根据具体情况选择覆盖其他人群，包括特定收入标准以下、有较大医疗开支或接受机构护理的人，特定老人，盲人等。从构成上看，Medicaid覆盖的人群主要包括低收入家庭的儿童、老年人、残疾人和孕妇。近年来，儿童几乎占到Medicaid注册人数的一半以上，美国1/4的儿童被Medicaid覆盖，但儿童也是Medicaid中花费最少的群体；老年人和残疾人在Medicaid注册人数较少，仅占1/4左右，但由于他们是长期护理的主要需求者，其费用占整个Medicaid支出的约60%。①
　　服务项目。Medicaid提供的医疗服务项目包是广泛而灵活的，包括必备和可选两种形式。联邦政府要求各州必须提供的服务主要包括：住院服务、门诊、急救室服务、其他化验室服务和X光、21岁以下少年儿童的早期和定期检查诊断和治疗服务、内科医生服务、牙科医生服务、居家护理服务等。此外各州或多或少都会额外提供一些可选医疗服务项目，种类繁多，不尽相同，主要包括处方药品、职业病和物理治疗、康复治疗、临终关怀等。
　　筹资机制。美国是联邦制国家，50个州和1个直辖特区各自经济状况、人口构成差别明显，联邦与州政府如何分担医疗救助资金成为棘手问题。美国在医疗救助制度建立之初，就将费用分担公式写入法律。概括来说，联邦政府会根据各州的经济实力确定不同的分担比例，对经济较落后的州，联邦政府拨付较大比例的资金；对经济较发达的州，联邦政府拨付资金相对较少。这个拨款比例计算公式为：FMAP=100－45×S2／N2，（50≤P≤83）。其中，FMAP（Federal Medical Assistance Percentage，联邦政府医疗救助资金配套率）为联邦政府拨款比例，N和S分别代表国家和各州的人均收入水平，如果一个州的人均收入水平等于全国平均水平，则联邦政府的配套率就是55%；通常配套率在50%到83%之间。
　　运作方式。州政府有两种方式提供医疗救助：采取传统的按服务项目付费或者从管理式医疗救助组织那里购买服务。在Medicaid实施e2debd094386d47ffddff293d8d5f627f5d196b4d59942f432e32c3c8a040eea之初，各州普遍采取按项目付费。从20世纪90年代初开始，随着美国私人健康保险领域管理式医疗服务的兴起，管理式医疗组织也逐渐被所采用并成为主流方式。管理式医疗救助的主要特点包括：集费用管理和服务提供为一体，将保险经费出资方和医疗服务提供者合二为一，每个管理式组织负责收集管理保费，掌管自己的医疗资源和医疗系统，如签约的医生和医院；Medicaid受益人自愿加入，当州政府支付人头费后，便可享受本组织内医生和医院提供的综合服务；受益人不与医院和医生发生直接的经济联系，费用补偿由管理式医疗救助组织与本系统的医院和医生进行结算。
　　
　　美国医疗救助制度的经验
　　
　　联邦政府与州政府各司其职，配合默契。法定的拨款计算公式将两级政府的财政责任按清晰可循的比例进行了划分，联邦政府承担Medicaid的主要财政责任，至少提供50%以上的医疗救助资金。这一计算方法适用于联邦所有的州，同时考虑到了各州经济状况的差异，在过程的公平中体现了差别对待，保证了结果的公平性。而且这种比例配套制使州与联邦两级政府在财政责任上共进退，州政府测算Medicaid经费时要衡量本级财政的配套能力，而不能盲目要求联邦政府增加拨款。在管理权上，联邦政府负责把握宏观原则和方向，仅提供框架性政策，除强制性覆盖的人群和基本服务项目外，对具体的救助措施基本不介入，各州可以根据情况做出安排。这既降低了管理总成本又体现出地方特色。
　　成功引入市场机制，在保障公平的同时提高效率。美国在医疗救助中引入市场竞争，既体现了对公平的追求，也体现了对效率的崇拜。管理式医疗救助盘活和调动了私人部门医疗资源。其效率主要体现在两方面：一是Medicaid出资者具有选择权。州政府在众多符合条件的管理式医疗保健组织中公开招标，将医疗救助服务“外包”。各管理式医疗组织承诺接受联邦政府规定的服务项目和质量要求后，要展开竞争。为了防止垄断，许多州还对中标组织的数量有要求，规定要选择一个以上管理式医疗保健组织分散承担医疗救助业务。二是Medicaid受益者具有选择权。管理式医疗救助的受益者享有用脚投票的权利。他们可以根据享受到的医疗救助服务的质量和态度，决定是否留在同一个管理式医疗救助组织中。充分的市场竞争使政府较好地实现了质量管理和成本控制。
　　Medicaid与公立医疗保险制度产生良性互动。Medicaid与Medicare是美国仅有的两大公共医疗保障计划。Medicare属于联邦健康保险，受益人包括年65 岁以上的公民、一些特定的残疾年轻公民。②获得Medicare的人必须交纳社会保障税、保险费等。Medicaid对Medicare的补充和支持作用主要表现在两方面：一是根据1988年医疗照顾大病费用法案（MCCA），对于享受Medicare的某些低收入的老年人和低收入人员，Medicaid要帮助其支付保险费。资助医疗救助受益人参保，使这些人多了一道健康防线，避免他们直接涌向Medicaid造成财政压力过大。二是经过Medicare补偿后，仍然有经济困难和健康问题的受益者，Medicaid继续对其提供援助，这些人成为双重受益者。这样Medicaid较好地完成了制度设计之初为Medicare拾遗补缺的定位。
　　综合使用多种费用控制手段。美国医疗救助制度在选择费用控制手段时，侧重于供方控制的同时兼顾需方控制，这样双管齐下，对于减少资金浪费、控制费用非理性上涨起到了良好作用。对于医疗服务供方，费用控制手段有两个：采取预付费制和控制处方药费用。针对管理式医疗组织，政府通常使用按人头预付，力求以成本效益方式增进高质量医疗服务的可及性；对于处方药，州政府与医药公司直接谈判，可以在购药时从医药公司到一定的返还；此外还采取组织本州或跨州的联合购买等方法增加与制药公司议价的能力，降低用药成本将Medicaid的药价控制在合理范围内。③
　　
　　美国医疗救助制度的不足
　　
　　Medicaid难以被主流社会认可，处境尴尬。美国市场经济高度发达，个人主义盛行，社会推崇自我奋斗、自我负责。因此贫困往往被等同于个人的懒惰无能。在主流价值体系的评判下，依靠Medicaid是个人缺乏竞争能力的表现，因此很多符合条件者不愿申请。此外由于Medicaid对医生和医院的补偿比率较低，对很多营利性管理式医疗组织缺乏足够的吸引力。一些管理式医疗组织运行Medicaid一段时间后，纷纷因为无利可图而退出，或者关闭自己部分医疗系统以减少损失。这样Medicaid受益者很难接触到主流的医疗资源，就医机会无法保障。
　　Medicaid费用激增，联邦和州政府负担沉重。Medicaid是联邦对州最大的拨款项目，大约占每年拨款总数的44%左右；Medicaid也是州财政预算中最大的支出项目，各州每年约20%的开支用于Medicaid，这严重影响了州政府在教育、公共交通、公用设施上的投入。Medicaid费用使联邦和州政府不堪重负，虽然也尝试通过征收烟草税、压低偿付率等方法来缩减开支，但由于医疗需求刚性增长，医疗救助涉及道德问题，费用控制效果不佳。
　　Medicaid受政治力量左右，政策反复变化。Medicaid政策四十余年来几经调整，颇为复杂。其变化主要反映了以下政治力量的博弈：一是党派之争。民主、共和两党在社会政策方面分歧较大。共和党认为政府权力的扩大意味着个人自由的缩小，政府社会福利开支会引发或深化美国的经济社会问题，造成生产率低下；民主党认为放任的资本主义经济导致了贫富不均，主张政府通过强制力消除社会不平等。1964年，民主党在选举中获胜，在次年推出了Medicaid；而1995年共和党控制国会以后又着手进行改革，缩小Medicaid制度。Medicaid的变化深受两党不同政治纲领的影响。④二是联邦和州政府之间的博弈。尽管有明确的费用分担公式，各州仍采取多种措施尽可能赋予州政府Medicaid自主权以减少自己的财政责任。三是政府与医疗服务提供者之间的争执。关于Medicaid的补偿标准和服务项目，政府与医院联合会、管理式医疗组织之间常常发生争执，这些组织会通过诉讼、抗议等各种方式对政府施压，以求获得更有利于自己的Medicaid服务合同。（作者单位：河北农业大学）
　　
　　注释
　　① http://www.cms.hhs.gov/medicaid
　　②刘琴琴：“美国医疗保险与医疗救助研究”，《武汉科技大学硕士学位论文》，2007年4月。
　　③竟永华，李行，郭剑非：“美国医疗救助计划（Medicaid）控制药物费用增长的措施”，《中国药物经济学》，2007年第2期。
　　④张奇林：“美国的医疗援助制度及其启示”，《经济评论》，2002年第2期。