一个乡村医生的活法

　　“国家投入不够，就叫我们这些所谓的三级医疗预防的网底成员，拿着刀，把自己身上的肉一块一块割下来，给老百姓炖着吃，而国家享受着名利双收。”
　　“我也有可能……”叶双华停下了手中的拖把，望着外面淅淅沥沥的冬雨，顿了一下，说出了四个字——“纵身一跃。”
　　这句感慨源于半个小时前他看到的一档电视节目。
　　11月8日，晚上十点半多，山东西部某地级市近郊的卫生室内，结束了一天工作的叶双华，在网上看到了名为《纵身而去的乡村医生》的电视节目。节目讲了一个江苏宿迁乡村医生在遭遇医患纠纷后，从该市中医院8楼纵身跃下，结束了自己的生命。
　　叶双华也是一名乡村医生。这档播出仅一天的节目，已经在网上他加入的乡村医生群里炸开了锅。有人说，对最基层的医生，“确实是一种很大的打击，每天的工作感觉就像在刀尖上跳舞”；有人则表示，“看了许久，决定不干了改行”；有人说，“咱们和患者都受到了伤害”，更多的人则发问，“为什么不能给村医一点保障呢？”
　　“我从来没有从政府拿过一分钱，任何补贴也没有。”叶双华一边拖着地，一边叹着气。他已经干了十年的乡村医生。
　　
　　稀缺品
　　叶双华的诊所，在这个城市的北环边上，原来是一片农田。11月9日这天中午，叶双华接到了一个病人的电话。病人说，叶医生，在家等你啊。
　　病人原是叶双华的老邻居，大半年前从诊所周围的小区搬到了西环。
　　叶双华配好药，把要用的东西装在一个胶皮袋子里，骑上电动车，半小时后，他出现在了病人的面前。
　　“你可来了。”老顾客看到叶双华，仿佛见到救星一般。其实，他家周围就有三家正规诊所和一家正规医院。
　　输上液，叶双华观察了大约十分钟，然后骑上电动车回诊所了。
　　这一趟穿越了半个城市，耗时超过1小时的出诊，给叶双华带来的收益是“8块钱”。“人家信任你，才打电话给你。”叶双华说。
　　在他看来，这种信任慢慢成为一种稀缺品：“人生病了都要得到最好的治疗，哪怕是感冒，也要选择好一点的医院。什么是好一点的医院？这个好，一个是医疗条件，一个是信任度，而大医院天然容易博得人民的信任，人家选择我本身就很难得。”
　　2001年，叶双华从卫校毕业。三年的卫校生活，给他留下深刻印象的是学校请来讲课的那些大医院的医生和专家，“有风度，有涵养。”这越发坚定了他做一名医生的愿望。
　　叶双华最初想做一名医生，更多的是受了舅舅孙保国的影响。
　　孙保国曾经是一名赤脚医生。1967年，孙保国被选去公社医院学习，培训结束后，他背起印着“红十字”的药箱，开始了自己的乡医生涯。
　　作为中国最早的一批乡村医生，在血吸虫、疟疾、麻疹等疾病流行的那个时代，孙保国承担着农业生产和医疗服务的双重任务：白天参加生产队的劳动，晚上给人看病打针，随叫随到，“有病人了，放下饭碗，拎起箱子就走”。
　　至今，孙保国依然清楚地记得当年看病的准则，“送药上门，看服到口，不咽不走”，可孙保国不会因此得到任何一个额外的工分。
　　在“非典”肆虐的2003年，孙保国每天数次为外地归来的民工测量体温、消毒，挨家挨户去消毒，却没有一分钱报酬。
　　2006年，孙保国得了脑血栓，不得不结束了自己42年的乡医生涯。70岁的孙保国没有退休金，没有一分钱的补偿，没有任何保险。
　　“干了一辈子，就落了个好名声儿。”孙保国的妻子说。
　　11月9日下午，当老伴从立橱里把发黑的胶皮听诊器拿出来，孙保国顿时情绪失控，热泪盈眶，他想起了42年前在公社医院学习，三女儿被烫伤，老伴害怕影响他学习没告诉他的往事。孙保国不断重复着，“为人民服务。”
　　可在叶双华的同学李志看来：“人民越来越不好服务。”
　　他在当地一家最有名的大医院上班。他说，人满为患几乎已经成为一种常态，一个大夜班，从晚上十点到早上八点，连坐的时间都没有，人忙得像陀螺一样，“长期这样下去，保证不了质量。”
　　曾经有个急性肠胃炎的病人到医院就诊，其实这种病在像叶双华这样的诊所里也能解决，可是非要到人民医院来，那天晚上急诊特多，等了大约半个小时，人几乎要脱水了。当天晚上治疗完，不曾想第二天病人家属就到医院来，大吵大闹，质问医生，凭什么让我们等着？
　　而叶双华对同学的这种“忙碌”充满羡慕。他说，最多的时候，自己一天有接近20个病号，收入接近300块钱，可一年中大约只有一个半月的时间能够达到这个数量，“秋冬交替的时候”。“淡季的时候，一天一两个病号。”
　　现在，叶双华每月的收入在1500元左右。
　　
　　纠结
　　三年前，叶双华拥有了现在的诊所。面积40平米，由输液室、药房、观察室和配药室四个独立部分构成。
　　“实际上观察室没有必要，输液室可以大一点，可以满足更多病人的需求，病人也可以坐得舒服一些，可是得按规定来。”叶双华抱怨到。
　　按照全国推行乡村医疗一体化管理的要求，农村应当建设标准化的卫生室，否则将被取消执业资格。
　　诊所一年的租金是4000元，而如果按照所在区域的市场价格，正常租金至少是8000元。能够以市场价的一半租下来，叶双华走了后门，他一个初中同学的父亲是该地区的领导。
　　“同学看我可怜，主动帮的我。”叶双华不好意思地笑了。
　　2010年，国务院办公厅出台了《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》规定：“鼓励各地在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持，并采取多种形式对乡村医生进行补助。”
　　而实际上，由于地方财力有限等原因，村级卫生室建设和购买医疗设备目前多由乡医自行出资，只有部分地方政府会有所资助。
　　叶双华说，有些乡村医生没有能力承担，干脆自动下岗了，极个别的则在不合格的村卫生室里营业——一旦被发现，他们将面临高额罚款等处罚。
　　叶双华算了一笔账：除了房租外，诊所的支出包括年检费、药品检测费、消毒检测费和罚款等“想不明白”的费用。
　　“消毒检测费，就是拿一个针管，监测完了合格，一次300，一年四次。你说都是从卫生院进的，还能不合格？药品检测费也是这样。年检来都不来，就收200块。”叶双华今年就给了两次消毒检测费，因为消毒监测费已经从行政事业性收费改成了经营性收费，“可以谈价格。”
　　2009年，叶双华被罚了一次款，因为原来的诊所遭遇拆迁，他不得不搬，可因此要被罚2000块。叶双华想不通，去相关部门理论。对方告诉他，“这是上面给的任务，你交点钱算了。”最后，叶双华交了500块钱的罚款。
　　与这些“想不明白”的费用相比，叶双华说诊所的收入可谓一清二楚：输液费，部分药品的差价。
　　“诊疗费用完全免费，从药品上只能挣一点钱。”叶双华举例说，一种冬季常用的感冒冲剂，一大包能挣5毛到8毛钱，打一针三块钱的退烧针，能挣1块钱。
　　叶双华坦言：“输液是最赚钱的，一个吊瓶能挣10块钱。”可他也解释说：“现在，患者都要求一个速效，一个感冒，最好半个小时给我治好，越来越多的患者选择直接输液，其实吃药就可以解决，你开药给他，三五天才好，他觉得你这个医生医术不行。”
　　“如果国家能够支持的话，我宁愿不打这么多吊瓶，不开这么多药，”叶双华叹了一口气，“中国为什么会成为平均输液最多的国家？现在，不得已就是拼命开药，拼命输液，挣的就是患者的钱。”
　　
　　“奴隶”
　　2010年，防治手足口病的时候，叶双华被分派了17个小区，挨家挨户进行摸底工作，每天下午两点之前把情况汇总上报。
　　叶双华介绍，当时有一个规定：卫生室不准接诊38°以上的病人，一旦有这样的病人，必须转诊到大医院，“治不过来也得治。”
　　
　　也是在这段时间，有一天，叶双华接到通知，要去卫生院开一个会，可是当时卫生室里有两个病号，他就留下来，让妻子去了。妻子当时已经怀孕50多天了。
　　初春时节，天还是挺冷的，妻子开会回来就感冒了。他陪妻子去医院照了B超，“结果是胚胎已经不发育了”。
　　叶双华“恨不得抽自己两耳光”：“怀孕前三个月是最关键的时候，是胚胎发育期，我怎么就给忽视了呢？”
　　不得已，妻子选择了流产。后来，妻子再也没有怀孕。现在，他们已经因此办了离婚手续。
　　“不干的话，你的执照就没了，”叶双华一脸忿忿地说，“知道卫生院为什么说话那么硬气吗？因为我们都想正规，正规就得有医疗机构许可证，卫生院负责帮助卫生局年审、换证，还有就是乡村医生考核。现在的情况时，不是他求你干，是你求他干，人家就拿这个拿你。我们就像‘奴隶’一样。”
　　可“正规”并不能给他们带来足够的安全感。据记者了解，我国目前对乡医群体缺乏医疗风险分担制度。这意味着，一旦出现意外事故，乡医需要独自承担责任。这很可能是一笔让他们倾家荡产的费用。
　　就在今年夏天，他给一个患者打青霉素。做完皮试，观察了没事后，叶双华才给病人输液，眼看只剩下了瓶底的时候，病人突然有了过敏反应，吓得叶双华赶紧把病人送到附近的第三人民医院。一番紧急救治后，病人没事了。
　　叶双华至今仍心有余悸：“这只是花了不到一千块钱，如果真的出事了，这辈子就可能进去了，就像那个宿迁的乡村医生一样，纵身一跃。”
　　除了承担免费负责公共卫生任务，叶双华还要面对卫生院下的“任务”：他所在区的每个正规诊所，每月要从卫生院进4000块钱的药。
　　“完不成。”上个月，叶双华从卫生院进了2000多的药。至于原因，一是卫生院的价格高，二是品种不全。
　　有一次，叶双华去卫生院进药，他要10种，可是卫生院只有3种。“品种不全，诊所就没法正常运行，另外7种还得去医药公司，人家服务到位，还送货上门。”他说。
　　更主要的是价格。叶双华拿出了进药发票，10月初，叶双华从卫生院进的20片装的博那痛，为每盒2.8元，从正规医药公司进来的价格则是2.55元。
　　以常用的某品牌健胃消食片为例，一盒32片装的成人用药，从卫生院进药是5.5元，而直接从正规的医药公司进药价格则是4.95元。
　　“可以肯定的是，卫生院从医药公司进价比卖给我们的要便宜，甚至比我们自己去医药公司拿药还要便宜，里面赚着钱呢！”叶双华说。
　　
　　可能的恶果
　　最近，叶双华卫校的一个同学转行去跑保险了。“赚不到钱。”同学告诉他。“他上学的时候已经38岁了，是我们班年纪最大的，当初学医该是下了多大的决心啊！”叶双华感慨道。
　　据国家卫生协会统计，全国每年有近20%的乡村医生流失。
　　2009年初，卫生部公布《2008年我国卫生改革与发展情况》，该文件指出，2008年底，全国卫生人力总量预计达698万人。其中令人担忧的是，乡村医生和卫生员90万人。与2007年比较，乡村医生和卫生员减少了2万人。
　　然而，这已不是乡村医生和卫生员人数的第一次减少。根据卫生部的公报，2007年末，乡村医生和卫生员数为91.4万人，与2006年比较，减少了4.6万人。
　　叶双华也想转行：“我自己很纠结，我一方面觉得自己似乎是政府的人，可一方面谁也不管你，你自己来谋生。”
　　前些天，叶双华去卫生院开会。会上，领导说，你们今后工作重点是公共卫生，责任也要承担很多，可是说到报酬的时候就说“上级没钱”。
　　“国家让地方出钱，地方就说没有钱，来回推船玩。”叶双华说。
　　刘凤梅是“善医行乡村医生培训项目”的发起人。从2008年开始，她通过组织专家医疗队，送医给村民，送技给村医，了解和熟悉乡村的医疗状况。
　　她说，城市社区医疗改革是把病人从大医院吸引到社区，为此对社区实行药价零差价体现社区药品低的优势，损失和费用完全财政负担，可是乡村诊所绝大多数是个人投资，没有财政支持，却被政府强制免费负责公共卫生服务。
　　“（这）对村医是掠夺。”刘凤梅评价到。
　　今年年初，在全国基层卫生和新农合工作会议上，卫生部部长陈竺专门提到，在深化医改中不能忽视乡村医生在保障养老、提高收入待遇等方面的合理诉求，以确保农村基层医疗卫生服务体系的网底不破。
　　2008年，有研究机构曾经对乡村医生整体收入状况做过调查。这份针对5000多名乡村医生医疗收入的调查显示，87.7%的乡村医生对自己的收入水平表示不满，9.1%的乡村医生表示一般，只有3.2%表示基本满意或满意。
　　研究结果提醒说，报酬机制的不完善极大地制约了农村基层人力资源建设的发展，并且形成恶性循环，最终将严重影响基层卫生服务队伍的服务能力，基层医疗服务质量得不到保障，其恶果之一就是医患纠纷的日益增多。
　　“看病难看病贵将更加严重，医患矛盾更加激化，”刘凤梅说，“新医改在农村的成败在于怎么加强村卫生室的投入。”
　　（叶双华、孙保国、李志为化名）