尿Ⅳ-C、CERP、NAG在糖尿病肾病早期诊断中的意义

孙凤娟，李先伦，刘月平，刘亚平

（1.济宁市第一人民医院内分泌科，山东济宁 272111；2.嘉祥县中医院内科；山东济宁 272400；3.济宁市第一人民医院急诊科，山东济宁 272111）

肾脏损害是糖尿病（DM）最常见的慢性微血管并发症，目前临床多以尿蛋白、血肌酐、血尿素氮作为主要监测指标，这些指标难以发现早期肾损伤。患者早期常缺乏明显临床症状，一般肾功能检查正常，待其有明显蛋白尿时，多数病情已进入不可逆蛋白尿阶段。因此，及时诊断和治疗DM并阻断或延缓病情发展极为重要。本试验拟通过联合测定DM患者的尿Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、铜蓝蛋白（CERP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）水平，旨在探讨其在DN早期诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年9月～2010年2月在济宁市第一人民医院内分泌科门诊及住院的T2DM患者60例，男34例，女26例；平均年龄（51.3±10.1）岁；病程（6.7±4.0）年。纳入标准：均按照WHO（1999年）制定的相关标准确诊为2型糖尿病，排除原发性肾脏病及SLE、多囊肾等继发性肾脏疾病，排除原发性高血压、1型糖尿病及其急性并发症、甲亢、恶性肿瘤、心脑肝疾病史，无肾毒性药物、钙离子拮抗剂和ACEI服用史。分为DM-1组（尿微量白蛋白正常者）38例、DM-2组（尿微量白蛋白升高者）22例。两组一般资料相匹配，具有可比性。另有在我院健康查体正常者20例，年龄（59.5±6.1）岁，男12例，女8例；均无心、肝、肾疾患，无糖尿病家族史，血压及血、尿常规正常，空腹和餐后血糖正常。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 留取空腹血，检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、果糖胺（GSP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）。收集24 h尿，留取4 ml尿液离心，取上清液存放于-70℃冰箱备检。尿Ⅳ-C、CERP采用ELISA定量测定，尿UAER、NAG采用全自动生化分析仪测定。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 尿系列微量白蛋白测定结果

尿CERP、Ⅳ-C、NAG水平，DM-1、DM-2组均高于正常组，DM-2组高于DM-1组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01），并且，尿联合检测与各单项指标检测的阳性率比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表1、2。

表1 尿CERP、Ⅳ-C、NAG、UAER测定结果（±s）Tab.1 The results of urineⅣ-C,CERP and NAG（±s）

表1 尿CERP、Ⅳ-C、NAG、UAER测定结果（±s）Tab.1 The results of urineⅣ-C,CERP and NAG（±s）

与正常组比较，*P<0.01；与DM-1组比较，#P<0.01Compared with normal control group,*P<0.01;compared with DM-1 group,#P<0.01

组别 例数CERP（μg/L）Ⅳ-C（mg/L）NAG（U/L）UAER（μg/min）正常组DM-1组DM-2组20 38 22 0.9±0.2 31.2±13.4*179.3±39.1*#79.1±6.9 89.2±12.3*109.8±14.3*#11.53±5.17 18.52±6.72*25.16±8.53*#4.05±2.54 13.01±6.98*78.17±52.01*#

表2 尿联合检测与各单项检测阳性率比较Tab.2 Comparison of positive rates between combining examination and single examination of urineⅣ-C,CERP and NAG

2.2 血生化指标测定结果

FPG、HbA1c、GSP水平，DM-1、DM-2组均较正常对照组升高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。其中，DM-2组血BUN、Cr较正常组水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05），DM-1组血BUN、Cr与正常组无明显差异。DM-2组血BUN较DM-1组显著升高（P＜0.05），血Cr两组间无明显差异，见表3。

表3 三组血生化指标比较(±s）Tab.3 Comparison of blood biochemical indexes in the 3 groups

表3 三组血生化指标比较(±s）Tab.3 Comparison of blood biochemical indexes in the 3 groups

与正常组比较,*P<0.05,▲P<0.01；与DM-1组比较,#P<0.05,■P<0.01Compared with normal control group,*P<0.05,▲P<0.01;compared with DM-1 group,#P<0.05,■P<0.01

组别 例数FPG(mmol/l)HbA1c(%)GSP(mmol/l)BUN(mmol/l)Cr(umol/l)正常组DM-1组DM-2组20 38 22 4.64±0.37 10.78±3.72▲9.86±3.54▲4.89±0.56 9.68±2.74▲9.74±2.78▲2.32±0.21 4.20±0.68▲3.68±0.62▲■4.5±1.6 5.6±1.7 6.7±1.3*#217.8±58.7 220.1±75.6 322.7±78.5*

2.3 尿系列微量白蛋白与血生化指标的相关性分析结果

DM-1组、DM-2组尿CERP、Ⅳ-C、NAG与UAER均呈正相关，相关系数前者为0.657、0.675、0.570，P<0.01或P<0.05；后者0.779、0.801、0.662，P<0.01。尿CERP与血BUN、Cr呈显著正相关；尿NAG与血Cr呈正相关，而与血BUN无明显相关。

3 讨论

尿微量白蛋白相对分子量为69 000，正常情况下，由于肾小球滤过膜具有3～4 nm微孔，有微孔屏障和电荷屏障的作用，故绝大多数不能通过滤过膜，只有当肾小球受到毒素、炎症等损害引起滤过膜的通透性增加，滤出较多清蛋白，超过肾小管重吸收能力时，方可引起明显的尿清蛋白。肾小球轻度受损时，尿清蛋白即可明显升高，若未达到临床蛋白尿标准，就是肾小球早期损伤指标[1-2]，肾小球进一步受损时，尿中大分子蛋白质IgG明显升高，就可能达到临床蛋白尿。本实验DM-1组存在尿微量白蛋白异常，说明UAER升高并不能全面反映肾损害程度，因而其不能作为DN的早期诊断指标。

卫生部北京医院高芳坤等对114例DM患者的尿CERP含量及尿UAER含量进行相关分析，两者呈正相关，且在尿UAER阴性的糖尿病患者中，仍有49.5%的患者尿CERP阳性。因此，尿CERP检测很有可能成为早期DN的第三诊断指标。因为受损的肾小球基底膜电荷选择性改变导致负电荷蛋白漏出，CERP的等电点（4.4）较白蛋白低，故漏出较早，且带负电荷蛋白质不易被肾小管重吸收，尽管肾功能未明显受损，但在肾小球囊内压增高时，CERP可经旁路通过肾小球毛细血管壁漏出。Ⅳ-C可引起肾小球基底膜结构的改变，导致滤过膜通透性增加、清蛋白漏出，在DM早期肾小球内即可检测出Ⅳ-C合成增加，故其可导致尿清蛋白排出。本试验检测出尿CERP、Ⅳ-C在DM患者中均显著升高，与UAER呈显著正相关，其升高反映肾脏损害程度，提示联合检测对预测DM早期肾脏损害和筛选DN发生有重要意义，与文献报道一致[3-7]。2005年日本糖尿病肾脏病委员会就推荐将“肾脏肥大和尿Ⅳ-C升高可能预示DN存在”纳入日本DN早期诊断的5条标准之一[8]。有报道DN常伴有肾小管-间质损伤，称为肾小管间质疾病（TIN），由TIN导致的肾小管衰竭的结局甚至超过肾小球本身，但TIN又缺乏早期临床特征和一般性检查。肾脏是合成和贮存NAG的主要器官，近曲小管上皮细胞中含量较多，当近曲小管受损时NAG活性明显增高，可反映肾损伤。近期有报道在实验室检测UAER阴性的标本中存在NAG结果增高[9]，表明糖尿病肾病早期尿NAG升高可早于UAER，提示糖尿病肾小管损伤早于肾小球损害，与Uslu[10]等人的研究结果相符。本实验显示尿NAG水平在DM患者中显著升高，与UAER呈显著正相关，提示糖尿病患者早期同时存在着肾小球和肾小管的损伤，与区文华等[9]结论一致，表明尿UAER、Ⅳ-C、NAG可作为反映肾损伤及诊断早期糖尿病肾病的敏感指标。本实验结果60例尿蛋白阴性患者单项检测尿三项指标的阳性率分别是46.7%、41.7%、56.7%，显示单项检测阳性率偏低，而联合检测阳性率可达81.7%。因此，糖尿病患者定期联合检测尿CERP、Ⅳ-C、NAG，有助于提高早期肾损害诊断的可靠性及准确性，使临床治疗受益；并且，患者血生化指标与前述尿三项指标不同程度相关，这为对DN患者进行生活方式干预、强化降糖、保护肾功能提供了理论依据。

综上所述，联合检测反映肾小球和肾小管功能损害的尿液标志物有助于早期、确切地判断DN病变部位及损伤程度。

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