循证小儿浅静脉留置针并发症的预防与应用

2011-12-10谭启明陈海燕刘会美

医疗装备 2011年8期

谭启明，袁芳，陈海燕，赵娟，刘会美

(中国人民解放军第252医院儿科，河北保定 071000)

循证护理 (evidence—based nursing，EBN)是二十世纪九十年代伴随循证医学发展而出现的一种新的护理观念，是护理人员在计划其护理活动过程中将科学的证据与临床经验、病人需求相结合，获取实证，指导临床护理决策的过程，是提高护理质量，为病人提供科学、经济、有效的护理服务的临床途径。其核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展［1］。浅静脉留置针是由先进的生物材料制成，作为一种先进的新型输液器材20世纪60年代在欧美国家普及应用［2］。它具有减少血管穿刺次数，刺激小，安全迅速，易于操作，便于固定，减少护士工作量，减少患儿痛苦等优点［3］，在临床已广泛应用，深受护患欢迎和认可。然而，静脉留置针在使用过程中时常发生堵管、脱管、皮肤损伤、静脉炎、血栓等并发症，给患儿造成痛苦，甚至引起家长的不满。针对这些问题，通过循证护理小组的共同努力，查阅大量文献资料，进行分析、对比、讨论，对婴幼儿静脉留置针的护理进行了循证，收到了明显效果。

1 确定护理问题

患儿因年龄、病情、心理等因素，静脉留置针在使用过程中时常会发生堵管、脱管、皮肤损伤、静脉炎、血栓等并发症，直接影响静脉留置针留置时间、基础护理质量、患儿的身心健康。

2 循证支持

通过在医院提供的“CHKD期刊全文数据库”“自建资源服务平台－－中华医学网”“生物医学外文资料服务系统”等进行系统文献检索和实证查阅静脉留置针并发症的预防和护理方面的文献，对资料进行讨论和分析，并将所获得的科学证据和护理专业相关技能，结合儿科临床特点、工作经验和家长的需求，进行最适宜的个体护理干预。

3 临床资料

统计2010年8月1日至9月10日儿科应用套管针患儿359例，其中新生儿61例，婴幼儿197例，学龄前及以上患儿101例;水肿患儿 (肾病综合症及各种过敏引起神经性水肿)7例;所有住院新生儿均使用套管针，但暂时未使用无针输液接头 (输液接头防医源性感染的安全性还需要临床进一步考证)，用生理盐水冲管和封管，其他患儿使用留置针同时用无针输液接头，接头随套管针一起更换。应用循证方法对患儿实施套管针的科学护理，359例患儿中在留置时间 (96小时)内发生皮肤破损2例，静脉炎 (新生儿)1例，堵管1例，局部渗漏1例。与应用前回顾性病例相比，并发症明显减少，家长满意率达100%。

4 循证与预防措施

4.1 脱管

循证:患儿及家长对留置针缺乏了解，保护不得当，或者患儿神志不清、烦躁不安，或婴幼儿、新生儿因多动、乱动、乱抓、哭闹、过度用力等引起留置针移动、部分或全部脱出。此外，操作者技术不熟练，选择的穿刺部位和固定方法不当，有的甚至在穿刺成功后，操作者在固定过程中不小心把套管带出血管外。

预防护理: (1)健康宣教。穿刺前向患儿和家长做好宣教，以便取得合作，并讲解使用静脉留置针的必要性、可操作性和可能出现的不良反应。清醒的学龄前期以上患儿，争取取得他们的配合，昏迷躁动、精神失常的患儿或婴儿，则要取得家长的合作，避免患儿自行拔管。(2)正确选择穿刺部位和妥善固定。对于小婴儿和新生儿，首先选择合适的穿刺部位，尽量选择头部穿刺，其次是手背浅静脉，易于固定，并告知家长为穿刺侧肢体套大号手套或袜套。重症监护室的新生儿固定位置要科学，如头部穿刺尽量把留置针肝素帽放置不易触及的地方，早产儿尽量使用四肢静脉、腋静脉，必要时用3M弹力绷带固定或穿刺成功后将套管针延长管向上反折，U型固定并加强巡视。

4.2 静脉炎

循证:儿童血管的生理特点为血管细，管腔内径小。留置针外套管大部分或全部充满血管，在血管内长时间随血流和肢体活动与管壁产生摩擦造成血管内壁损伤，血管平滑肌细胞受损，管壁增厚。同时刺激性药物、高渗性液体以及液体对血管壁的冲击，刺激血管收缩、痉挛，管壁发生化学性反应，加重了血管损伤。多数患儿留置针拔除后，血管充盈度、颜色、弹性消失，手触摸呈硬条索状改变或者变细、变硬，易滑动，血管无法再次穿刺启用，且被损伤血管在短期内很难修复。庞溯摈等动物实验研究证明，在静脉留置针部位取活体组织切片光镜下可见不同程度的充血、水肿、淋巴细胞、浆细胞浸润，严重可见血管壁各层及血管腔弥漫性淋巴细胞、中性粒细胞浸润，较多的渗出物及坏死的细胞碎片。静脉炎判断标准依据美国静脉输液护理学会 (INS)所规定指标，Ⅰ度:局部疼痛，红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结;Ⅱ度:局部疼痛，红肿或水肿，静脉条索状改变，未触及硬结;Ⅲ度:局部疼痛，红肿或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结。

预防护理: (1)慎用留置针。由于小儿血管偏细，管腔内径小，较粗直的静脉少等因素，留置针易造成血管损伤。适合选择重症和病危抢救患儿;接受特殊检查治疗患儿;心理压力大，恐惧打针患儿;有家长陪护或专人陪护的患儿。(2)正确选择留置针型号和血管。根据不同年龄和血管粗细及每小时所输液量，选择留置针型号。型号应选择得当，如型号过大会增加对血管壁的物理损伤，易出现静脉炎。选择粗直、有弹性、血流丰富的血管，避开静脉窦及关节，这样静脉内的留置管可漂浮在血管内减少对血管壁刺激。(3)血管健康干预。拔管后，局部组织用硫酸镁局部湿敷可改善小动脉痉挛，Mg2+可激活细胞的激酶及ATP酶，改善血管内皮细胞功能。带有留置针肢体不要下垂时间过长，留置期间不能沐浴，肢体不过度活动，嘱患儿卧床休息，从而减少静脉炎的发生。如出现静脉炎症状，自然终止置管并及时给予干预。 (4)生理盐水封管。脂肪乳、氨基酸药物刺激性大，易产生静脉炎，每天输液完毕，用20ml生理盐水正压封管，速度不宜过快，确保导管内充满封管液，而不是药液和血液，以防止药物的刺激及血栓形成而导致静脉炎。在采用20ml生理盐水正压封管的同时，若输注多组液体，在病情允许的情况下，可以将脂肪乳及氨基酸液体输注顺序提前。(5)其他。需要药物持续维持血压的患儿，应每隔2－4h将升压药液体与不含升压药液体交换1次，以防引起化学性静脉炎。

4.3 液体外渗

循证:药物外渗是静脉输液的一种常见并发症。一般有如下几个因素: (1)技术因素。穿刺不当、针头固定不牢，对血管、药物特性、使用方法缺乏了解，在远端小静脉用力推注药物，没有及时巡视观察静脉通道是否通畅，在同一部位多次穿刺、长期输液。(2)疾病因素。糖尿病人糖脂肪代谢障碍、右心衰竭患儿、腹泻脱水患儿、肾病综合征水肿明显患儿、反复输液治疗血管损伤，穿刺困难患儿。(3)药物因素。快速大量输入高浓度、大分子液体如甘露醇、脂肪乳、氨基酸等，易增加血管壁侧压导致机械性损伤，使药物渗漏。 (4)患儿因素。小儿活动量大，活动幅度大，导致套管在血管内摩擦血管内壁而损伤血管。

预防护理:(1)一针见血和健康宣教不容忽视。留置针的穿刺尽量让经验丰富、技术熟练、年资高的护士操作，选择粗直血管，一针见血，确认针头完全位于血管内时，牢固固定，不在同一部位反复穿刺。非班时间就诊患儿确需要应用留置针时，选择患儿头部或上肢最好的浅静脉进行穿刺，并做好家长的健康宣教，告知家长注意事项。(2)应用高渗液患儿要告知家长输液完毕后在穿刺部位上方进行热敷。先输高渗液再输其他药品，封管时推注的速度要匀速、缓慢，防止压力过大。 (3)对水肿明显者，将穿刺侧肢体抬高高于心脏水平，可促进血液回流。另外穿刺部位上方衣服勿过紧，避免影响血液回流，从而防止液体外渗。(4)特殊患儿可选择颈外静脉。对于水肿患儿，特别是四肢高度水肿患儿，可首先选择颈外静脉留置针输液，等水肿消退后再选择其他静脉;输注高浓度或刺激性药物时如输血、补钾、胃肠外营养等，抢救各种休克病人时，以及各种原因导致的外周血管条件差时均可首选颈外静脉留置针输液。

4.4 血栓及堵管

循证:在穿刺时留置针已经对血管造成一定的损伤，由于患儿没有自主保护血管的意识，肢体过度活动，留置管对血管壁的机械性损伤比成人更严重。血管壁粗糙甚至出现瘢痕。血液有形成分及血小板附着在管壁上，静脉压使血液滞留于管内等诸多原因而形成血凝块。所以，在临床使用中经常存在管路阻塞现象，当再启用留置针时如不抽回血，或人为给予一定压力，血凝块会被送入血管，随血液循环进入人体，在体内某一部位形成血管栓塞。由于血栓形成有诸多原因，血栓可能在穿刺点或管壁或留置管内，所以即便留置针是通畅的也不能说明血管内无血栓形成。72－96h为新鲜血栓，取出留置针后血栓可能脱落，被血流冲击破碎后由纤维蛋白溶酶系统溶解后吸收。120h后以机化血栓为主，患儿好动、自控能力差，血栓一旦脱落有形成血管梗死的危险，即便原位机化或血管再通，再使用此血管输液也有障碍。幼儿四肢静脉末梢浅，尤其是下肢静脉血液循环较慢，静脉瓣较多，血流缓慢，易造成药物滞留，关节处活动较多使留置针刺激血管内膜，使血小板在受伤部位及管尖部聚集增多，穿刺部位红肿，输液后易出现静脉炎和栓塞，易增加感染机会。

预防护理: (1)留置时间要科学。目前，美国BD公司依据INS发行的2006版《静脉输液护理实践标准》和美国CDC的标准，将其留置时间统一为72－96h。所以，静脉留置针留置时间应为72－96h，即使肉眼观察穿刺部位外观状态良好，也要依据穿刺时间及时拔除留置针。(2)正确冲管与封管。使用生理盐水冲管可降低药物性静脉炎的发生率，延长留置时间。冲管液用注射器推注的方法进行，采用脉冲式的冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净，避免药物刺激局部血管。对于凝血机制障碍者，封管液首选生理盐水。病情危重、心力衰竭、酸中毒等患儿，由于发生了区域性循环障碍，血液粘稠度增加，使用稀释肝素液比生理盐水封管效果要好。对于稀释肝素液的配制，美国BD公司出版的《输液治疗护士手册》建议:每毫升生理盐水含10－100U肝素，相当于1支肝素钠 (1.25万U)稀释于125－1250ml生理盐水中 (肝素的浓度应为不引起系统抗凝，且保持导管通畅的最低浓度);儿科患者应使用1－10U/ml浓度的肝素盐水。(3)弃去回吸物。重复封管或再启用留置针前，一定要先回抽血液，将回吸的血液弃去，不能推送回血管，因其中很可能含有肉眼见不到的血凝块和橡胶微粒。(4)婴幼儿尽量选择头皮静脉置管。婴幼儿好动，四肢不易固定，血管不显露，静脉瓣较多，容易堵管，而头部血管表浅，无静脉瓣，呈网状分布，血液可以通过侧支回流于颈内静脉和颈外静脉至心脏，而且顺行和逆行进针都不影响静脉回流，易固定，不影响穿衣及活动。

4.5 橡胶微粒与针刺伤

循证:留置针无过滤结构，反复穿刺肝素帽，针头对橡胶造成切割，产生橡胶微粒，切割下的橡胶微粒可直接进入血液循环。有研究报道，采用一次性针头，在输液瓶橡胶塞穿刺部位，用直刺法穿刺2次，结果9号针头橡胶微粒的发生率为19.33%，12号针头橡胶微粒的发生率为39.33%。在为患儿直接静脉推注药物时，药液中的纤维玻璃碎屑、杂质、不溶性微粒均可直接进入体内，对人体造成不良影响。每天输液时输液针直接插入肝素帽为患儿输液，因患儿活动度大，小婴儿经常在陪护人没照顾到时自行把输液器的针头拔出，这样容易刺伤患儿。另外，反复穿刺，不能保证肝素帽保持在无菌状态，可能会有致病菌进入静脉通道，对抵抗力弱的患儿可能引起医源性感染。

预防护理:小儿静脉留置针输液宜选择无针密闭式正压输液接头。杨爱亭等研究报道，无针密闭式输液接头，可有效切断来源于接头处的污染，且应用无针密闭式输液接头输液在降低回血率、堵塞率及提高输液成功率等方面，明显优于套管针肝素帽输液。选择输液器时宜选择螺旋口，与输液接头连接紧密，不至于患儿过度牵拉时输液器与输液接头分离而增加污染的机会，降低医源性感染。无针正压输液接头的使用可以有效避免针头的反复穿刺而产生的橡胶微粒，可以避免给患儿带来意外的针刺伤，确保输液安全。

4.6 皮肤破损

循证:由于小儿皮肤组织薄弱，静脉表浅，皮肤娇嫩，易出汗，对患儿进行穿刺置管、封管、换液、观察时均使患儿产生恐惧，哭闹挣扎致汗液增多，加之敷贴透气性差，局部皮肤长时间处于潮湿的环境中，代谢产物和汗液等刺激物聚集于表皮，导致皮肤发生充血、糜烂、甚至化脓。小婴儿皮肤薄嫩，留置针针翼或肝素帽因固定位置不合理可能造成对皮肤的压伤。另外，护士在剔除患儿毛发时，可造成头皮刮伤，有时是肉眼无法发现的微小伤口，如消毒面积不够或消毒不彻底及消毒液未干时就进行穿刺等都是造成头皮感染发生的因素。皮肤感染的观察方法:敷贴所覆盖的皮肤发生局部发红、皮疹、糜烂，甚至有渗出液，患儿表现痒感、疼痛、哭闹。

预防护理: (1)穿刺处的皮肤准备。在选择血管时避开皮肤有瘢痕、破损、皮疹等处，穿刺部位的毛发要彻底清除干净，穿刺局部清洁、再清洗，消毒、再消毒，消毒时要有一定的压力。消毒面积要大于敷贴至少1cm，待干后穿刺，确定穿刺成功后，擦干穿刺局部汗液，以碘伏再次消毒，以穿刺点为中心，固定敷贴。(2)固定留置针敷贴的选择。头皮出汗多，为减少过敏发生情况，可选用自粘性无菌敷贴进行固定，加3M透明胶贴加固及弹力网状绷带外固定，四肢静脉穿刺时较大和能配合者可选择3M无菌透明敷贴，便于观察穿刺部位情况。(3)合理固定留置针。穿刺成功后，在留置针针翼下交叉粘贴带棉垫的输液胶贴，以保护针翼下皮肤免受伤害。弹力绷带或网状头套固定套管针后，留置针的延长管U形固定于弹力绷带或网状头套外层，并避开穿刺点上行血管，如在头部，尽量安放于前额处，防止睡觉时压伤。如在四肢要妥善固定于身体的上方。(4)密切观察穿刺局部皮肤情况。置管期间，小婴儿根据患儿输液是否通畅和患儿的面部表情、哭声来判断有无渗漏、静脉炎等。输液时多加巡视、勤观察。如果固定的敷贴出现潮湿、卷边或被污染时要及时更换敷贴，如果出现皮肤苍白、红肿、渗液、沿血管方向有条索状改变及时要立即拔管。并给予碘伏涂擦患处每日3次，保持患处皮肤清洁干燥。如有脓点、浆液渗出或有水泡时，先用生理盐水冲洗感染部位，用无菌针头在水泡的最下方抽出渗出液或脓液，再给予百多邦或伏西地软膏局部涂抹，2次/日，保持局部干燥，必要时报告医生。

5 小结

通过循证小组的共同努力，应用循证的方法，总结出了一套科学护理小儿静脉留置针的方法，减少了并发症的发生，减轻了患儿的痛苦，提高了儿科专科护理质量。循证护理能为护理人员提供相关的护理进展与研究成果，为其解决临床护理问题提供更多的选择和更新的方法，使护理人员能将研究成果与临床工作相结合，对临床问题进行判断性分析，寻找解决问题的最佳思路。同时，也促进了护理人员8小时之外的学习，自身素质、整体素质普遍提高，使患儿及家长得到了优质的护理服务，融洽了护患关系。

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