气管切开术后应用呼吸机的护理

杨 莉 江西省新余市新钢中心医院外科 338025

我院重症监护病房自2009年2月-2010年12月共收治气管切开应用机械通气病人40例。气管切开是临床抢救急危病人,解除呼吸道梗阻的常用方法,对于脑出血、外伤性脑干损伤以及大手术后呼吸衰竭的病人,行气管切开术后应用呼吸机通气纠正危象,也是有效抢救病人的措施之一。但随之而来的呼吸道阻塞和肺部感染,是危及生命的又一主要并发症,可直接影响手术的成功率、病人的预后等,所以其护理尤为重要。我科在几年的临床护理实践中,通过以下几种有效的护理措施,及时控制了各种危险及感染因素,使病人度过了呼吸衰竭的难关,为治疗原发病赢得了宝贵的时间,使病人较快的恢复到最佳状态,为病人及家属节约了一定的人力和财力,为医院赢得了良好的社会效益和经济效益。

1 临床资料

40例病人中男31例,女9例。其中脑血管意外8例,脑外伤13例,复合型外伤并气胸10例,多发性肋骨骨折并连枷胸2例,药物中毒4例,其他大手术创伤后引起ARDS 3例。其中病程最短3h,最长686h。

2 呼吸道管理

2.1 体位 选择舒适的体位,并将床头抬高30°～45°或将颈部填充,防止颈后部悬空所造成的不适。每2h翻身叩背1次,要保持头、颈、躯干的一致性,防止某个部位压迫时间过长所致的损伤,还有利于痰液的引流与排出。

2.2 创面的护理 一般每天更换1次切口外面的敷料,分泌物多或局部有出血或渗血时,应及时清洁伤口或更换敷料,预防局部切口的感染。

2.3 呼吸道的湿化

2.3.1 气道湿化的目的:人工气道的建立,使正常呼吸道的湿化、加温和滤过的功能丧失,加上机械通气情况下,通气量增加,使呼吸道的水分蒸发明显增加。气道湿化的主要目的是预防肺部感染和保持呼吸道通畅。

2.3.2 气道湿化的方法主要包括:(1)呼吸机上配备的加温和湿化装置,将无菌蒸馏水加热产生水蒸汽与吸入气体进行混合,从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的,吸入气体的温度以28～32℃为宜。(2)使用人工方法,每2h向人工气道滴入一定量的生理盐水加敏感抗生素和5%碳酸氢钠,交替使用,滴入液体的数量由操作者依病人的具体情况酌情掌握,应以呼吸道分泌物顺利被咳出、吸出或排出为原则。成人以每天200ml为最低湿化量。(3)雾化吸入,利用超声发生器产生的超声波把水滴击散为雾滴,与吸入气体一起进入气道而发挥湿化作用。

2.3.3 湿化液主要包括:(1)蒸馏水:系低渗液体,既可用于湿化较黏稠的痰液,又可用于湿化气道内细胞,但用量过多,可增加气道黏膜的水肿;(2)生理盐水:主要用于维持气道黏膜-纤毛的正常功能,常用小剂量短期使用,若持久使用,会因水分蒸发,生理盐水变成高渗而具有刺激性;(3)0.45%氯化钠溶液:吸入后在气道内发生再浓缩而使液体浓度接近生理盐水,对支气管无刺激性,常用于痰多黏稠而不易吸出者;(4)5%碳酸氢钠溶液:主要用于化痰;(5)生理盐水加沐舒坦:沐舒坦具有促进黏液排除出及溶解分泌物的特性,它可以促进呼吸道内黏稠分泌物的排出,减少黏液滞留,可以显著促进排痰,改善呼吸状况。

2.4 套管的管理

2.4.1 气管切开是涉及到临床各科的一种常用手术,选择合适的套管及做好可靠的固定是防止气管脱出的关键。在临床护理中,护理人员往往只注意术后气管套管内管的清洗和更换,而忽略了观察套管的固定是否牢固可靠。常因气管套管过短、套管系带过松、翻身、病人烦躁不合作、剧烈咳嗽、气管切开护理操作不当以及呼吸机管道的支架调节不当而旋转脱出或患者自行将套管拔出等原因而脱出,虽不多见,可一旦发生,后果严重,甚至导致患者因窒息而死亡。

2.4.2 对气管切开病人应加强巡视,床旁备无影灯、气管切开包,因气管切开后2～3d内尚未形成良好瘘管,如发生脱管,再次置管比较盲目,以上用物是再次置管时的必需品。翻身时使病人头、颈、躯干处于同一轴线,防止套管旋转角度过大,影响通气而致窒息。每天检查套管固定是否牢靠,根据病情及系带及时调节系带长度,采用双带打手术结法固定,松紧以能容1指为宜,随时调节呼吸机支架,妥善固定呼吸机管道,使气管套管承受最小牵拉,防止牵拉过度导致导管脱出。神清不合作或烦躁者应约束双上肢,并给予适量镇静剂,并带防护手套,可减少非计划性拔管发生率。

2.4.3 长期机械通气者,应选用高容量、低压式气管导管,气囊充气以不漏气为宜,每次5～8ml,每4～6h放气1次,每次3～5min,减轻气囊对气道的压迫防止缺血坏死。

2.4.4 掌握吸痰时机和方法,由于人工气道的建立使机体排出分泌物的生理失去作用,故将翻身拍背作为常规护理,以利痰液松动,易于咳出。不必频繁吸痰,以免造成病人气道的损伤,使气道分泌物增加。如床旁听到有痰鸣音、病人出现咳嗽、呼吸机气道压力升高报警或发现血氧饱和度下降时及时吸痰,先将吸痰管反折插入气道预定长度后再开启负压吸痰,左右旋转边退边吸,切忌在同一部位反复抽插式吸痰,负压不能过大,一般成人在33.3～40.4kPa,以防损伤气道黏膜,吸痰前后吸纯氧2～3min。呼吸道分泌物少时,应先注入湿化液,停留片刻或接上呼吸机呼吸1～2次后再做吸引,如果分泌物多时,应先充分吸引,再注入一定量的湿化液,并立即吸引。另外鼻咽部或口腔有痰时,要更换吸痰管及时吸引,胃肠压增高的病人及时留置胃管和胃肠减压,有助于减少胃肠液的反流和呼吸道感染,防止吸入性肺炎的发生。

2.5 医源性呼吸道感染的控制 (1)保持室内空气新鲜,定时通风,保持室温 22～24℃,湿度为 60%～70%,每天予以循环空气消毒机及紫外线进行空气消毒3次。(2)加强口腔护理,根据口腔内分泌物的细菌培养结果,选择敏感的漱口液进行口腔护理,4次/d。(3)吸痰时严格无菌操作,吸痰管一次性使用,吸引器装置导管每天更换。(4)呼吸机的导管、连接管及湿化装置每天清洗消毒1次,如为一次性则每天更换1次,及时添加呼吸机的湿化液,及时倒掉呼吸机管道中的冷凝水。(5)呼吸肌功能锻炼,术后1～2d开始指导或帮助清醒病人做深吸气、腹式呼吸、鼓励咳嗽并逐渐延长呼吸肌锻炼时间。

3 讨论

气管切开并机械通气病人,呼吸道滤过功能失去作用,气管和支气管的纤毛活动减退或消失,破坏了使肺免受感染的保护机制,再加上分泌物排出困难,病人原有的一些疾病造成抵抗力减弱,又为开放气道,必定使呼吸道感染的机会大大增加。所以应根据病人的具体情况选择恰当的气道湿化方法及正确的吸痰方法,并严格执行消毒隔离技术,选择合适的套管以及可靠的固定方法,对不合作病人进行适当的镇静约束,可以减少肺部感染及套管意外脱出等其他并发症的发生。本组40例病人中,有32例成功撤机,撤机30min后测血气分析正常,无1例发生气管套管的脱出。