急性有机磷中毒救治中值得注意的几个问题

陈 俭

(解放军252医院，河北 保定 071000)

急性有机磷农药中毒 (AOPP)是一种最常见的内科急性中毒，是基层医院较常见的急症之一。目前在救治AOPP过程中，为了下面几个问题值得经治医生引起注意。

1 急性有机磷农药中毒院前急救

目前，AOPP早期死亡的院前急救论述很少。临床资料表明，早期死亡机制是分泌物窒息死亡，因此，有机磷农药中毒的院前处理应注意以下几个方面。(1)接“120”时，叮嘱现场非医务人员尽可能促使病人呕吐，清除口及皮肤上的毒物，请村医生早用阿托品。(2)急救人员到达现场后，立即建立静脉通路，静脉推注阿托品，如肌肉注射、经静脉直接推注、经气管应用、经胃管注入、口服等。(3)院前急救护理工作是保证用药和抢救有效性的重要工作，救护车行驶中，静推药物，建立静脉通路与保持静脉通路都是非常有挑战性的操作。(4)早期胃管插入并上负压吸引球有利于转运中毒物的排除。(5)救护车上配备5mg剂型阿托品，以提用药剂量和效率。

2 洗胃问题

凡口服有机磷农药中毒患者，无论时间长短、病情轻重、有无并发症或疑似服毒但无中毒症状者均应尽快洗胃。以往认为有机磷农药中毒6－8 h以上农药已被吸收，洗胃意义不大。近期临床实践已证明，有机磷农药中毒后，毒物理化性质、胃部情况及患者精神、生理状态对毒物吸收有较大影响，通常是胃排空及吸收能力明显下降，加之毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃内持续存在。有报道称服药11 d后，尸检胃肠腔仍有明显农药气味，故主张不论服毒时间长短，均不要放弃洗胃。彻底洗胃后，待15－30min后予以20%甘露醇250mL或50%硫酸镁60－100mL导泻。吴政庚研究发现，洗胃过程中不停地有效变换患者体位，并按摩胃区，有利于“盲区”毒物的排除和减少再吸收。孟新科等研究证实，洗胃后持续胃肠负压吸引可减少毒物再吸收中毒。

3 重度有机磷中毒的呼吸衰竭。

呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒重要合并症及致死首要原因。根据观察，呼吸衰竭常常发生在循环衰竭之前。在呼衰中呼吸肌麻性呼衰也是常见的中毒危象，急救中很棘手。急性有机磷中毒的呼衰的主要原因是:呼吸中枢抑制进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受抑制而致呼衰;中毒导致肺水肿及呼吸道粘液分泌物增多阻塞气道。急救要点:复能剂应用的同时，快速阿托品化和防止阿托品中毒。(阿托品对改善呼吸中枢作用大，而对呼吸麻痹无作用);有效给氧，人工呼吸是急救成功的先决条件。

4 急性有机磷农药中毒特殊反应的辨认与处理

4.1 急性有机磷中毒反跳，是指急性有机磷中毒经救治后症状明显缓解的恢复期病情突然急剧恶化，再现中毒症状且加重，经大量阿托品治疗效果不满意，排除了阿托品过量中毒的可能性后，可确诊为有机磷中毒反跳。有文献报道其发生率为6.0%，病死率为56.3%。反跳发生原因主要与毒物继续吸收，毒物的种类，阿托品及复能剂停用过早或减量过快有关。对反跳的救治目前尚无特效方法，因此早期彻底清除毒物、减少残毒再吸收;阿托品早期足量反复、持续地应用，使之快速阿托品化，严防不足与过量，复能剂的早期足量应用，注意反跳前各种临床先兆给予及时处理;对重度中毒病人配合糖皮质激素和输血等综合症治疗，积极防止脑水肿，肺水肿，呼衰等严重并发症，对预防反跳的发生十分重要。

4.2 急性有机磷中毒的阿托品依赖现象。一些有机磷中毒患者在使用阿托品治疗病情稳定一段时间后，当阿托品减量或停用时出现面色苍白、出汗、腹痛和呕吐等类似中毒反跳的M受体兴奋表现，应用较小剂量的阿托品 (1－3mg)可使上诉症状消失，但如给较大量 (5－10mg)病人仍能耐受，而不出现阿托品中毒症状，这种撤药反应称阿托品依赖现象。阿托品依赖性诊断条件:(1)有长期大剂量阿托品使用史;(2)M受体兴奋的表现与阿托品应用减少有明确关系并有症状出现的重复性;(3)阿托品试验治疗，小剂量 (1－3mg)可消除症状，大剂量 (5－10mg)病人也能耐受。(4)排除中毒反跳现象。(5)预后良好。

［1］高全杰，任成山，郭中洁等记性有机磷农药中毒32例死亡原因分析 ［J］中华内科杂志2002:41［10］689

［2］周进科，刘翠萍等急性有机磷农药中毒早期死亡机制和院前急救措施的研究 ［J］中国医药指南2006，4［2］207－208

［3］吴政庚急性有机磷农药中毒的治疗进展 ［J］江西医药2006，41［8］:1148－1150

［4］孟新科，吴华雄，魏刚等持续胃肠负压吸引在急性重度有机磷农药中毒救治中的应用研究［J］.Chin J Care Med，2004，24(8):614