肱骨头置换术大小结节重建方式探讨

陈欢欢(综述)，童培建(审校)

(浙江中医药大学第一临床医学院，杭州310053)

肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，占全身所有骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%。其中关节内严重粉碎性骨折好发于骨质疏松的老年患者，治疗颇为棘手。早在1970年Neer［1］报道了肱骨头置换治疗肱骨近端三、四部分骨折和骨折脱位患者，其优良率可达90%，但这样的治疗效果此后少有报道。从目前文献来看［2-5］，肱骨头置换术对疼痛的缓解效果较好，但是最终的功能恢复情况却难以预料，其中大小结节重建是影响术后关节功能恢复的重要因素。在此，就肱骨头置换术中大小结节的重建方式进行探讨。

1 大小结节的功能特异性

肩关节由一个较大的肱骨头和一个较小的肩胛盂组成，Robertson等［6］通过三维重建对60个肩关节的肱骨进行研究后发现，肱骨头的中心位于肱骨干纵轴内侧7 mm，后侧2 mm，构成了肱骨头的内倾角(平均为41°)和后倾角(平均为19°)。由于其解剖结构的特异性，其稳定性由静力性和动力性双重机制决定［7］。其静力性稳定机制中关节囊松大薄弱，对关节的稳定作用有限，因此，其动力性稳定机制，特别是肩袖结构的完整性，显得尤为重要。肩袖的作用是在肩关节周围形成一力偶(forcecouple)［8］，控制关节的活动，控制和改变作用于关节的力的方向，因此，大小结节的有效重建是肱骨头置换术后肩关节功能恢复的关键。

2 大小结节的重建

大小结节重建的目的是为防止其早期功能锻炼时移位的发生，促使其有效愈合。大小结节重建主要包括复位和固定两个步骤，故在大小结节的有效愈合中，复位和固定方式的选择至关重要。

2．1 大小结节复位方式的选择 对于大小结节的复位方式，不同医师有不同的见解，但不够理想的复位方式常不同程度地影响着大小结节的固定、愈合，尤其多见于大结节，如朱以明等［9］提出的大结节“吸收”现象。大结节是岗上肌、岗下肌及小圆肌的止点，其作用主要为外展、外旋肩关节。大结节复位固定后，其主要受到岗上肌的外展牵拉力及岗下肌、小圆肌的外旋牵拉力，有向上及向后移位的趋势。姜春岩等［10］通过CT研究表明，所谓的大结节“吸收”现象其实是大结节不愈合而向后方移位被假体遮盖的结果。为减少大结节“吸收”现象的发生，Boileau等［11］通过研究认为术中应将假体轻度低置，使大结节重建后与肱骨干有轻度的重叠，以增加骨接触面积。但有学者［12-14］提醒假体不宜置入过深，过短的假体或假体置入过深会使三角肌力臂过短、三角肌力减弱从而造成肩关节下方不稳，致肩关节主动活动受限、肩关节外展90°以上的活动丧失。

与低置假体类似，Loebenberg等［15］通过对23例肱骨近端3或4部分骨折患者行人工肱骨头置换的回顾性分析，认为应将大结节轻度低置，他们认为大结节距肱骨头顶端平均15．4 mm(10～16 mm)，将有助于肱盂关节活动度的最大康复。但与低置假体不同的是，Huffman等［16］在体外尸体上将大结节骨折块下移10 mm与20 mm固定后发现肩关节的应力明显增加;于沈敏等［17］通过对人体标本的研究后认为，当大小结节处于非解剖复位时，其结节轴向刚度和剪切刚度明显低于正常对照组，强调大小结节解剖复位的重要性;Loew 等［18］和 Kralinger等［19］通过研究后也认为肩关节置换中最重要的一点就是大小结节应尽量解剖复位。范卫民等［20］对68个国人肱骨近端骨标本进行研究显示，国人肱骨头最高点至大结节顶点的垂直距离，左侧为(6．63±1．13)mm，右侧为(6．80±1．02)mm，重建大结节时，大结节顶点至肱骨头假体最高点的垂直距离应控制在6～8 mm;此外，朱以明等［21］对尸体标本进行研究后发现，将假体的后倾角度确定于20°～40°时，结节间沟均位于假体侧方背翅的前方，表明在重建骨折移位的大结节时，将其固定于侧方背翅的表面更加符合正常解剖关系。以上研究为临床解剖复位大小结节提供了数据参考。因此，手术操作过程中，大小结节宜解剖复位;而假体安装宜适度低置，使大小结节与肱骨干有轻度的重叠以利愈合。黄公怡等［22］认为低置程度以术中行前后抽屉试验和下方稳定试验时，人工肱骨头向前、后、下移位均不应超过关节盂高度的一半，内外旋无前后方向脱位倾向为度。

2．2 大小结节固定方式的选择 对于大小结节固定方式的选择，有学者选择单纯作大小结节在假体侧翼上的固定，也有学者在肱骨近端钻孔，同时作大小结节在假体侧翼及肱骨近端的固定;有学者［23］提出用钢缆行结节的重建效果好于不可吸收线的固定，也有学者［24］认为用不可吸收线固定效果好于钢缆固定，尤其对于大小结节粉碎骨折的患者，不可吸收线能防止骨折块的切割，且手术操作方便。哪种才是更加有效的固定方式?

对于是否需要在肱骨近端钻孔作大小结节在肱骨近端的固定，不同学者作出不同选择以供探讨。肖琳等［25］在置入骨水泥安装合适假体后，用丝线单纯作大、小结节在假体侧翼孔上的固定，其肱骨头置换术根据美国MichaelReese医疗中心评分标准，优良率为75%;张卫国等［26］对6例人工肱骨头置换术患者单纯行钢丝作大小结节在假体上的固定，根据Constant Funcitonal Score评分标准，其优良率为82．7%;杨述华等［27］对55例人工肱骨头置换术患者，用钢丝同时作大小结节在假体侧翼小孔及肱骨近端的固定，采用半关节成形改良评分系统(SSMH)对患肩进行综合评分，包括肩部疼痛、关节功能以及肌力与运动范围，优良率为87．27%;周锦春等［28］对32例肱骨头置换术患者作大小结节在假体侧翼固定的同时，作大小结节在肱骨近端的固定，其术后Neer评分优良率为90．63%。多数学者认为作钢丝或丝线对大小结节在肱骨近端的固定有助于提高术后肩关节功能的评分。而轻度低置假体使大小结节与肱骨干有轻度的重叠也为大小结节在肱骨干近端的固定奠定了基础。

对于钢丝与丝线的选择，刘璠等［29］认为，对肱骨近端关节内骨折粉碎严重，尤其是老年患者均有不同程度的骨质疏松，若采用钢丝修复肩袖止点，则可能因切割作用使肩袖止点重建失败，他们建议用丝线作大小结节在假体侧翼固定后，在肱骨近端钻孔，采用10号丝线将大小结节双“8”字缝合固定于肱骨干，并注意肩袖紧张度。同时，为有助于愈合，肱骨近端新止点处的骨皮质应打磨成粗糙面。Louis等［14］主张在安装好假体后用丝线作大小结节横向和纵向的固定，并且在用缝线结扎时，先作纵向的打结，目的为使结节不向近端移位，对小结节以同样的方式固定。

3 展望

肱骨头置换治疗肱骨近端严重粉碎性骨折近年来得到了较大的发展，肱骨头置换术缓解肩关节疼痛效果显著，但是在术后功能恢复上还是存在较大的不稳定性。目前认为主要与大小结节的重建有关。对于如何有效地重建大小结节，从目前文献来看，轻度低置假体，使大小结节解剖复位后与肱骨干近端有轻度重叠，将肱骨近端打磨粗糙后钻孔，用丝线作大小结节在假体侧翼及肱骨近端的同时固定，并在大小结节与肱骨近端的缝隙中适量自体骨植骨是比较有效的重建方式。但是，此类文献报道相对较少，有待更多的研究来证实此类重建方式并发现更好的重建方式。

［1］ Neer CS 2nd．Displaced proximal humeral fractures．Ⅰ．Classfication and evaluation［J］．J Bone Joint Surg Am，1970，52(6):1077-l089．

［2］ Robinson CM，Page RS，Hill RM．et al．Primary hemiarthroplasty for treatment of proximal humeral fractures［J］．J Bone Joint Surg Am，2003，85-A(7):1215-1223．

［3］ Demirhan M，Kilicoglu O，Altinel L，et al．Prognostic factors in prosthetic replacement for acute proximal humerus fractures［J］．J Orthop Trauma，2003，17(3):181-188．

［4］ Mighell MA，Kolm GP，Collinge CA，et al．Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus［J］．J Shoulder Elbow Surg，2003，12(6):569-577．

［5］ 王满宜．肩关节外科领域的发展与现状［J］．中华创伤骨科杂志，2005，7(9):801-802．

［6］ Robertson DD，Yuan J，Bigliani LU，et al．Three-dimensional analysis of the proximal part of the humerus:relevance to arthroplasty［J］．J Bone Joint Surg Am，2000，82-A(11):1594-1602．

［7］ 蒋雷生，戴力扬．盂肱关节的稳定机制［J］．中国矫形外科杂志，2003，11(10):697-699．

［8］ 马广文，李军，吕欧，等．肱骨近端四部分骨折治疗方式的探讨［J］．临床骨科杂志，2006，9(6):539-541．

［9］ 朱以明，姜春岩，鲁谊，等．人工肱骨头置换术后并发症的相关研究:双目三维测量装置的应用［J］．中华创伤骨科杂志，2007，9(4):367-371．

［10］ 姜春岩，朱以明，鲁谊，等．人工肱骨头置换术中大结节不同固定方式的稳定性研究［J］．中华骨科杂志，2006，26(7):459-463．

［11］ Boileau P，Krishnan SG，Tinsi L，et al．Tuberosity malposition and migration:reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus［J］．J Shoulder Elbow Surg，2002，11(5):401-412．

［12］ 夏天，杨述华，吴星火．人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折18例［J］．中国微创外科杂志，2007，7(2):174-176．

［13］ 姚振均，张弛，陈峥嵘．人工半肩关节置换治疗肱骨近端粉碎骨折［J］．中华创伤杂志，2006，22(3):179-182．

［14］ Louis B，Evan F，钱不凡．Bigliani/Flatow人工肩治疗肱骨近端四部骨折手术技术［J］．中华创伤骨科杂志，2007，9(2):165-169．

［15］ Loebenberg MI，Jones DA，Zuckerman JD．The effect of greater tuberosity placement on active range of motion after hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus［J］．Bull Hosp Jt Dis，2005，62(3/4):90-93．

［16］ Huffman GR，Itamura JM，McGarry MH，et al．Neer Award 2006:biomechanical assessment of inferior tuberosity placement during hemiarthroplasty for four-part proximal humeral fractures［J］．J Shoulder Elbow Surg，2008，17(2):189-196．

［17］ 于沈敏，蔡兵，张鹏翼，等．肱骨近端四部分骨折假体置换术中结节复位程度对肩关节力学平衡的影响［J］．临床骨科杂志，2009，12(1):72-75．

［18］ Loew M，Heitkemper S，Parsch D，et al．Influence of the design of the prosthesis on the outcome after hemiarthroplasty of the shoulder in displaced fractures of the head of the humerus［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(3):345-350．

［19］ Kralinger F，Schwaiger R，Wambacher M，et al．Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus［J］．J Bone Joint Surg Br，2004，86(2):217-219．

［20］ 范卫民，李翔，刘锋．人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折［J］．中华骨科杂志，2007，27(10):739-742．

［21］ 朱以明，姜春岩，王满宜．人工肱骨头置换术中大结节与假体背翅间相对位置的解剖学研究［J］．中华外科杂志，2006，44(20):1427-1429．

［22］ 黄公怡，王晓滨．肩关节置换术的应用及并发症预防［J］．中华骨科杂志，2002，22(4):252-255．

［23］ Krause FG，Huebschel L，Hertel R．Reattachment of the tuberosities with cable wires and bone graft in hemiarthroplasties done for proximal humeral fractures with cable wire and bone graft:58patients with a 22 month minimum follow up［J］．J Orthop Trauma，2007，21(10):682-686．

［24］ 章军辉，狄正林，何志勇．老年3部分与4部分肱骨近端骨折人工肱骨头置换与内固定治疗的病例对照研究［J］．中国骨伤，2010，23(6):435-439．

［25］ 肖琳，姚建锋，李毅，等．肱骨近端粉碎性骨折的手术治疗［J］．美中国际创伤杂志，2009，8(1):25-27．

［26］ 张卫国，吕德成，王立德，等．肱骨头粉碎骨折内固定与人工肱骨头置换术的疗效分析［J］．中华创伤骨科杂志，2005，7(9):879-880．

［27］ 杨述华，邵增务，肖宝钧，等．肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折中期疗效分析［J］．中华创伤骨科杂志，2007，9(9):813-815．

［28］ 周锦春．肱骨近端复杂骨折两种治疗方法疗效分析［J］．中国实用医药，2008，3(36):137-138．

［29］ 刘潘，唐亮，茅天．等．人工肱骨头置换术后的近期疗效［J］．中华骨科杂志，2005，25(7):390-394．