前侧咽后入路寰枢椎手术研究进展

吴大清(综述)，蔡贤华(审校)

(广州军区武汉总医院骨科，武汉430070)

寰枢椎不稳患者的延脊髓、椎动脉、神经根受到压迫或动态刺激，使患者处于高度危险状态，可致四肢瘫痪，甚至危及生命，往往需要手术治疗。目前临床上寰枢椎固定多采用后路固定融合手术，但某些寰椎后弓骨质缺损或后路复位困难的病例只能施行前路固定手术。目前常用的前路固定主要为前外侧咽后入路经寰枢关节螺钉及经口咽入路钉板系统，其中经口咽入路固定有可能导致脑脊液漏、切口感染等严重后果［1-3］，目前只有少数学者使用。近年来随着技术的成熟，前侧咽后手术方法不断更新，在此试图就前侧咽后入路寰枢椎手术进行相关回顾。

1 前侧咽后寰枢椎手术入路

主要包括前外侧入路和外侧入路两种方式。前外侧咽后入路最早由Southwick和Robinson在1957年报道用于 C3～T1节段的显露［4］，1969年 De Andrade和Macnab［5］进一步对此入路进行改良，通过充分的仰头后伸甚至可以显露寰椎与斜坡的下部，1987年Mcafee等［6］完善并形成了目前临床常用的前外侧咽后手术入路，患者取仰卧位，头部处于向对侧旋转25°，后伸20°位置，取颌下横行皮肤切口，外端起自右下颌角下方2 cm平行沿下颌骨下缘2 cm向内侧止于中线，切开皮肤，皮下和颈部浅筋膜，从颈前切口正中央剪开颈阔肌，钝性分离颈阔肌深部软组织后用解剖剪切开。保护颈动脉鞘内结构，显露颌下腺筋膜并切除，显露二腹肌前腹，结扎面静脉，向上方游离并牵开颌下腺，切除颌下腺腺体并结扎其腺体导管。在二腹肌后腹及茎突舌骨肌深面显露舌下神经，向外侧游离舌下神经并轻轻向上牵拉。触及颈动脉搏动后切除二腹肌中间腱至舌骨的筋膜鞘及二腹肌前腹，显露咽后间隙并钝性分离，到达上颈椎侧前方结构。某些学者报道前外侧咽后入路软组织损伤小，感染及椎动脉损伤风险较低，能够直接松解交锁的寰枢关节，清除关节表面关节软骨，进行前路经寰枢螺钉固定，是后路手术的一种重要补充手段［7，8］。

侧方显露途径则最早于1921年由 Fiolle和Delmas提出用于显露椎动脉，1966年 Whitesides等［9］对此入路进行了详细描述。在胸锁乳突肌前作切口，上端向后弯向颅骨底部3～4 cm，横过胸锁乳突肌起点及乳突尖部，切开皮肤、颈部浅筋膜和颈阔肌，切断胸锁乳突肌并将其向下翻转，从颈动脉鞘后侧咽后间隙暴露上颈椎。侧前方途径主要用于显露上颈椎侧方结构，适用于上颈椎横突、侧块及椎动脉病变的处理，但其对腹侧病变的减压效果不尽如人意［10］。

2 前路经寰枢关节螺钉内固定术

前路经寰枢关节螺钉于1971年由Barbour［11］报道用于齿状突骨折的治疗，但当时一直未引起人们足够的重视，近年来关于前路经寰枢关节螺钉陆续有部分解剖、生物力学及临床研究出现。关于该术式的进钉点，不同学者有不同认识，Lu等［12］的研究认为，经关节螺钉的进钉点选在枢椎前弓下方的骨性凹陷处，该凹陷位于枢椎前弓下缘与枢椎椎体侧缘交界处上方约4 mm处，其外上方经枢椎上关节突关节面冠状位中点，其骨性标志明确，在所有尸体标本上都存在。Lu等［12］测量了30例寰枢椎骨骼和尸体标本，显示螺钉的外倾角为5°～25°，后倾角为10°～25°，螺钉的长度为 14．7～25．4 mm。国内蔡贤华等［13］的研究表明此解剖标志对国人同样适用，两侧置入螺钉的理想的钉道角度为外偏10°～25°，后倾9°～27°、理想的螺钉长度为17～25 mm。另一种前路经寰枢关节螺钉的进钉点由王超等［14］在1999年提出，进钉点为枢椎椎体底部中点两侧约2 mm处，经枢椎椎体、寰枢关节进入寰椎侧块，又称为前路经枢椎椎体寰椎侧块螺钉。杨友刚等［15］通过21具尸体标本的测量表明在此术式中螺钉走向的外偏角度范围 14°～ 30°，后倾角度范围 0°～ 29°。关于前路经寰枢关节螺钉的生物力学性能研究目前国内外结论较一致:前路经寰枢关节螺钉与后路Magerl螺钉生物力学性能类似，但在前屈、后伸活动中，前路经寰枢关节螺钉内固定三维活动度较后路寰枢椎侧块钉板(棒)系统和后路Magerl螺钉联合钢丝固定组明显增大［16-18］。

目前临床上关于前路经寰枢关节螺钉的临床应用报道不多。Reimann等［19］2004年报道通过前路经寰枢关节螺钉(部分联合齿状突螺钉)治疗了16例齿状突骨折患者，术后4枚螺钉位置不良，其中1例再次手术，1例侵及椎动脉孔却未引起明显的椎动脉损伤症状。值得注意的是本组患者均合并严重的骨质疏松症，平均年龄为84岁，前路经寰枢关节螺钉技术因其软组织损伤小和手术时间短而尤其被作者推荐。Koller等［8］2006年报道了7例寰枢椎不稳患者行前路经寰枢关节螺钉固定，术后效果均较满意。国内陈庄洪［20］、王超等［14］也分别在不同的医疗中心使用前路经寰枢关节螺钉取得较满意的临床效果。前路经寰枢关节螺钉固定技术的优点在于软组织损伤小，螺钉在侧块的任何部位都能起到固定作用，置入的精度要求不高，螺钉由内向外经枢椎前弓进入寰椎侧块，不易受椎动脉变异的影响，脊髓损伤风险较低。对有前方压迫的寰枢椎不稳，减压及内固定手术一次完成，避免了因减压后寰枢关节极度不稳带来的搬动或术中翻身改变体位时可能对脊髓造成致命的损伤。但其缺点在于由于显露问题，前路寰枢关节间植骨异常困难，螺钉侧屈、旋转状态下的力学性能优于前屈、后伸状态，仍需在进一步随机对照的临床研究观察其融合率。

3 经前外侧咽后入路寰枢关节松解复位术

通常将持续颅骨牵引下不能复位的寰枢关节脱位称为难复性寰枢关节脱位。由于其长期慢性的病理过程中产生寰枢椎前方软组织的瘢痕挛缩，甚至出现单侧或者双侧的侧块关节交锁，骨性融合。难复性寰枢关节脱位治疗的关键在于对前方组织的松解和减压，因为松解才能完成寰枢关节的复位，减压才能缓解患者的脊髓压迫症状。目前临床常用的方法为经口咽入路松解减压复位配合经口咽内固定或后路内固定融合术。近年来随着技术的进步，特别是内镜技术的应用，通过前外侧咽后入路行寰枢关节松解复位愈发受到临床的重视。邵将等［21］在2010年报道了11例难复性寰枢关节脱位的患者通过前外侧咽后入路松解复位后路固定手术，术后所有患者均获得了良好的寰枢椎复位效果，临床症状改善明显。但其认为对于特别肥胖、颅底凹陷及头颈无法获得足够后仰的患者采用前侧咽后入路松解需特别谨慎，如脱位的寰枢关节发生融合则不能采用该方法。2002年 Alfieri等［22］最先通过尸体标本实验阐明了内镜技术辅助经前外侧咽后入路显露上颈椎的可行性，Lü等［23］2010年报道进行了内镜辅助下的经前外侧咽后入路松解手术联合后路内固定融合术，21例患者中20例取得了解剖复位，JOA评分由术前的平均 9．6 分进展为 15．5 分。Li等［24］报道了10例内镜辅助下的经前外侧咽后入路松解联合前路经寰枢关节螺钉内固定融合术，术后9例患者获得解剖复位，植骨融合。其技术与Lü等报道的技术稍有不同，后者使用的是包含抽吸灌洗装置内镜系统，前者用的椎间盘镜及其专用通道扩张器。经前侧咽后入路寰枢关节松解复位术的优点在于创伤小，避免了经口咽入路手术可能导致的脑脊液漏、切口感染、脑膜炎，甚至脊髓感染等严重后果，由于内镜监视使得手术过程中有良好的照明和组织放大，解剖更清楚，操作更精细。但其缺点在于学习曲线较长，不仅需要丰富的上颈椎手术经验，还要掌握内镜下手术的技巧，否则可能造成严重甚至灾难性组织或器官的损伤，其适应证和疗效还需进一步的研究观察。

4 前路经齿状突螺钉内固定技术

前路经齿状突螺钉技术最早在1982年由Bohler［25］和 Nakanishi［26］分别报道后在临床得到广泛的运用，这一技术可直接对骨折进行内固定，不用植骨，不需坚强外固定，保留了寰枢椎生理状态下的旋转功能，骨折愈合率高。关于应用螺钉固定的数量和直径过去争议较多。Nucci等［27］测量了92例正常美国成人齿状突后认为，95%的测试对象可以容纳两枚3．5 mm螺钉。金大地等［28］测量了60具国人标本，发现只有3%的标本可以安置两枚螺钉。目前国内绝大多数临床报道均采用1枚螺钉固定，但螺钉的直径使用差异较大，不同的螺钉直径是否会影响骨折的愈合率，还有待进一步的临床研究证实。

前路经齿状突螺钉的手术适应证选择是确保齿状突顺利愈合的关键之所在。目前临床上最流行齿状突骨折的分类是Anderson-D'Alonzo分型，其中的Ⅱ型骨折，即齿状突基底部骨折才可选择齿状突螺钉固定。Hadley等［29］认为碎骨块的存在明显影响骨折的愈合率，以此为基础，AndersonⅡ型骨折分为两个亚型，其中ⅡA型骨折端后方有一较大游离骨块，为不稳定骨折，ⅡB型骨折才可采用螺钉固定。Roy-Camille等［30］认为骨折块的走行方向也会对螺钉的固定效果产生影响，其将AndersonⅡ型骨折根据骨折线方向分为4型，其中1型骨折即骨折线斜向前下方骨折，由于螺钉方向与骨折线近乎平行，也不宜采用齿状突螺钉固定。

前路经齿状突螺钉内固定技术的缺点在于［31］:①手术适应证较窄，只适用于部分齿状突骨折;②技术要求较高，手术失败率高，部分临床研究的骨折愈合率只有80%左右;③并发症多，如螺钉断钉，螺钉位置不良，颈2/3融合，神经损伤等，齿状突骨折愈合后即使是轻度的畸形和颈部残留的疼痛可能严重影响颈椎的旋转活动，有些作者甚至认为其与寰枢椎融合术相比颈椎旋转活动度没有差异;④骨折愈合时间长。

5 前侧咽后微创技术

目前临床开展的微创技术主要包括经皮前路齿状突螺钉内固定术和经皮前路经寰枢关节螺钉内固定术。Kazan等［32］在1999年通过尸体研究，设计了一套包含穿刺套管的微创器械首先用于置入经皮齿状突螺钉，国内倪文飞等［33］也在2001年自行设计了器械进行此项手术，其报道的28例经皮前路齿状突螺钉固定的手术时间1．2～2．5 h，出血量 20～50 mL，术后平均获得了43个月随访，其中25例获得骨性愈合，并发症包括1例暂时性喉上神经麻痹，7例螺钉位置欠佳，未出现穿刺导致的脊髓神经损伤表现。王建等［34］对比分析了10例经皮和12例开放前路螺钉内固定治疗齿状突骨折的效果，认为经皮微创技术和开放手术具有相同的疗效，但手术时间更短，创伤更小，值得临床推广。

经皮前路经寰枢关节螺钉最早由国内池永龙等［35，36］于2004年报道运用于临床，其自制了一套包括中空穿刺套管和保护套管报道的手术器械配合手术，置入的60枚螺钉中有45枚角度优良，4枚螺钉位置欠佳可能导致寰枕关节、椎动脉和脊髓损伤，但均未引起临床症状。值得一提的是，在通过前路经关节螺钉固定寰枢椎的同时，其通过把保护套筒移至寰枢关节前侧，刮匙刮除寰枢关节间软组织，将已取髂骨松质骨通过保护套筒植入寰枢关节前方，通过微创方法实现了寰枢椎的固定融合。

微创技术的优点在于瘢痕小，软组织破坏小，具有广阔的运用前景，但该技术仍不能完全取代开放手术，必须严格掌握适应证，以免操作失误导致严重并发症。微创手术能否真正取得与传统手术相同、相似或更佳的疗效，需要经过循证医学检验，分析评价其可行性、安全性和近远期疗效。

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