慢性乙肝患者肝组织病理改变与病毒标记物表达模式的相关性研究进展

刘 冰，邓存良

（1.川北医学院第二附属医院／四川绵阳四〇四医院 感染科，四川 绵阳 621000；2.沪州医学院附属第一医院，四川 泸州 646000）

我国属乙型肝炎病毒（HBV）感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%［1］。其中慢性乙型病毒性肝炎（CHB）为2000～3000万例，每年死于HBV感染相关肝病约30万例［2］。人类对于乙型病毒性肝炎的认识最初缘于肝炎病毒血清标志物的发现，目前对于乙型病毒性肝炎的诊治和随访，其血清学指标仍是常规开展项目，但由于血清中乙肝病毒标记物表达模式各有不同，以及病毒载量的高低各异，给临床医生带来了新的思考：肝脏病理损害程度与之是否存在必然联系。近年来，得益于肝穿及肝组织活检的广泛开展，对于肝组织病理学改变与病毒标记物表达模式的相关性作了大量的研究，现综述如下。

1 慢性乙型病毒性肝炎病理改变［3］

CHB的基本病理改变表现为肝细胞变性，坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。CHB病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度来进行分级（G）和分期（S）。轻度慢性肝炎时，G1－2，S0－2；中度慢性肝炎时，G3，S1－3；重度慢性肝炎时，G4，S2－4。

1.1 炎症活动度

依据汇管区、汇管区周围及小叶内炎症程度将其分为1～4级，当二者不一致时，总的炎症活动度（G）以高者为准。

1.2 纤维化分期

依肝内胶原沉积对肝结构破范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1～4期（S1－S4）。

2 病毒标记物在临床中的运用

目前用于CHB的诊断和监测的主要实验室指标包括HBV抗原抗体系统及血清HBV－DNA定量，其中表面抗原（HBsAg）的出现被认为是HBV感染的直接证据，e抗原的出现被认为是病毒复制活跃指标，而HBV－DNA含量则是病毒复制的直接证据。但近年来研究表明：由于HBV的高变异性及抗病毒药物的应用，HBV的突变率较高，变异株增加，常常出现与传统观点有差别的结果，如S基因变异可能引起HBsAg亚型改变以及HBsAg阴性的HBV感染，前C区变异及C区启动子变异可引起HBeAg阴性的HBV感染等。

3 肝脏病理改变和病毒标记物表达模式

3.1 病理改变与血清中HBV－DNA复制关系

CHB患者肝组织病理变化与血清HBV－DNA（PCR定量）之间的关系十分复杂，有研究认为HBV－DNA复制与肝病活动及肝脏的炎症程度有关，活动性CHB患者总是有病毒复制的证据，而病毒复制的增加通常与肝脏病变活动的急性加重及肝脏炎症程度有关。Iloeje U等认为［4］，增高的HBV－DNA水平是肝纤维化的最重要危险因素，在患者血清 HBV－DNA水平分别低于300copies／mL，300～（9.9×103）copies／mL，（1.0～9.9）×104copies／mL，（1.0～9.9）×105copies／mL，高于1.0×106copies／mL时，肝纤维化累计发生率分别为4.5%、5.9%、9.8%、23.5%和36.2%。同时也认为，HBV－DNA水平也是评估肝纤维化的独立指标。研究发现［5，13］慢性乙肝患者血清 HBV－DNA水平与肝组织炎症和纤维化程度成正相关，持续高载量HBV－DNA患者发生肝硬化和HCC的相对危险度明显增高，与病毒长期复制引发的免疫应答有关。但也有研究认为HBV－DNA复制与肝病活动及肝脏的炎症程度无关。徐启恒等［6］对233例慢性乙肝患者肝穿病理检查发现，G1－G4、S1－S4各组间，血清HBV－DNA载量差异无统计学意义，其血清HBV－DNA水平高低不能反应肝脏的炎症及纤维化程度。冼永超等［7］经单因素方差分析发现，血清 HBV－DNA含量与肝脏的炎症程度及纤维化程度无相关性。柯柳等［8］对210例乙肝患者进行肝组织病理检测，并与血清HBV－DNA水平进行对照分析发现，各期纤维化患者的血清HBV－DNA水平无差异（P＞0.05），血清 HBV－DNA水平的高低不能反映其肝脏纤维化的严重程度。

3.2 病理改变与肝组织中cccDNA的关系

目前认为持续病毒复制是CHB发展到肝硬化、肝癌的重要原因。肝脏是HBV存在和复制的主要场所。主要是因为HBV感染后，HBV以共价闭合环状DNA（cccDNA）的形式存在于肝细胞核中，而cccDNA是HBV mRNA和前基因组RNA的转录模板，cccDNA的存在是病毒复制的一个重要标志，也是HBV持续感染的关键因素，乙肝慢性化与其长期存在有关［9－10］。wieland等利用急性感染 HBV的黑猩猩模型，观察了肝组织内HBVcccDNA的清除过程。感染初期cccDNA的消除与产IFNγ的CD8＋T细胞进入肝脏的时相一致；而终末cccDNA的消除则与肝脏病变高峰、肝细胞再生以及产IFN的CD8＋T细胞在肝内剧增有关。研究认为，cccDNA与IFN（免疫反应性纤维结合素）结合在肝细胞中产生CD8＋T细胞是肝细胞发生病理损害的主要介导者。但盛慧萍等［11］发现，肝组织HBV cccDNA定量与肝组织HBV－DNA定量呈高度正相关（P＜0.001），与血清HBV－DNA定量呈正相关（P＜0.001），而与肝组织炎症程度及纤维化程度无明显相关性。

3.3 病理改变与血清中HBV－M表达状态的关系

血清HBV－M检查大致能反映肝细胞内HBV的复制状态，尤其当HBeAg阳性（高滴度）时，提示HBV复制活跃，其意义等同于血清HBV－DNA，在HBV感染的不同时期与肝组织病理的关系与血清 HBV－DNA同步。血清HBV－M检查中抗－HBe阳性时，如果是经过有效抗 HBV治疗或机体自身的免疫清除发挥作用，使HBV复制得到控制而所发生的血清转换，此时的肝组织病理往往较轻微，血清HBV－DNA检测阴性，肝功能检查中生化指标稳定，患者病情好转。如患者血清HBV－M检查中抗－HBe阳性，但肝功能生化指标明显异常，病情反复发作，血清HBV－DNA检查提示肝细胞内HBV复制活跃，说明因免疫压力HBVDNA中C区发生基因变异，此类患者的肝组织病理改变相对明显。陆传统等发现，血清HBV－DNA载量与肝组织病理损伤相关性，还与血清中HBeAg表达形式有关，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者血清HBV－DNA定量与肝组织炎症分级和纤维化分期呈负相关；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV－DNA定量与肝组织炎症分级和纤维化分期正相关。而徐启桓等［6］认为血清HBeAg表达形式与炎症活动度无关，仅与肝组织纤维化程度相关，在对233例慢性乙肝病人研究中发现，HBeAg阳性组中，病理炎症分级G0－2患者比G3－4多，而在 HBeAg阴性组中，G3－4患者比 G0－2多，但差异无统计学意义（P＝0.438）。在纤维化分期方面，HBeAg阳性组中，S0－2患者比S3－4多，而在 HBeAg阴性组中，S3－4患者比S0－2多，两组差异有统计学意义（P＝0.025）。张鸿等［16］对四川地区131例慢性乙肝病毒携带者肝活检病理分析发现，血清HBeAg阳性和阴性两组中，G2分别为32例（36.78%）和19例（43.19%），G3－4分别为15例（17.24%）和11例（25.00%）；S2分别为54例（19.54%）和21例（27.27%），S3－4分别为16例（18.39%）和11例（25.00%），两组之间无统计学差异（P＞0.05）。肝组织炎症活动度及纤维化程度与HBeAg表达形式无关。

3.4 病理改变与肝组织中HBV－M表达状态的关系

马淑萍等采用免疫组化SP法检测HBcAg表达，根据HBcAg阳性细胞出现在细胞膜、细胞质和细胞核分别为胞膜型、胞质型、胞核型。研究发现，肝细胞HBcAg阳性者肝纤维化严重程度明显高于HBcAg阴性者；肝纤维化严重程度依次是：胞膜型、胞质型和胞核型者。因此认为，HBcAg表达状态与慢性乙肝肝纤维化的发生、发展有重要关系，且与纤维化程度密切相关。但张鸿等［16］肝组织活检发现，在肝组织内HBcAg表达阳性和阴性两组中，慢性肝炎分别是40例（30.54%）和28例（21.37%），肝硬化分别是5例（3.82%）和4例（3.05%），两组之间无统计学差异。肝组织内HBcAg表达状态与组织病理损害无明显相关性。

综上所述，CHB患者血清HBV－M、HBV－DNA定量及肝组织内HBV－M与肝组织病理改变的研究尚未取得一致意见。

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