剖宫产术后大出血的治疗新进展

孙 瑜

（池州市第二人民医院 妇产科，安徽 池州 247100）

剖宫产术后出血为最常见、最严重的并发症，其发生率约占分娩总数的2%～3%，且多发生于产后2h内，居我国产妇死亡原因的首位。为提高剖宫产的手术质量，减少剖宫产术后出血，笔者现就剖宫产术后大出血的相关治疗措施及新进展综述如下。

1 药物治疗

产后出血的原因主要为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍4个方面，其中以子宫收缩乏力造成的产后出血最为常见。美国妇产科学会（ACOG）在2006年关于产后出血的公报中明确指出，产后出血治疗的一线药物有缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂和米索前列醇［1］。

1.1 缩宫素

缩宫素是一种多肽激素，自20世纪50年代合成纯化的缩宫素后，一直被广泛地应用于临床，其主要作用机制是促进子宫平滑肌收缩。缩宫素的作用能兴奋子宫平滑机，增加子宫的收缩力和频率。小剂量（1～5U）的缩宫素引起子宫节律性收缩，可以用于引产、催产以及产后子宫复原；大剂量（6～10U）的缩宫素引起强直性收缩，主要是用于产后子宫大出血［2］。缩宫素一直被认为是治疗宫缩乏力的首选药物，有加强子宫收缩的作用，能够迅速关闭子宫肌层创面的血窦，从而阻断血流［3］。夏律贞［4］研究认为，通过缩宫素早期干预能减少剖宫产术中出血，效果较好，值得临床推广应用。

1.2 麦角新碱

麦角新碱为麦角成分中作用最强、毒性反应最小的一种，能明显增加子宫活动。小剂量麦角新碱使其收缩频率或强度增加，然后正常放松；剂量加大则宫缩加强并延长，静止张力提高，甚至能形成持续性收缩［5］。麦角新碱能直接作用于子宫平滑肌，增加子宫节律收缩的张力、频率以及幅度，可使子宫肌发生强直性收缩，使胎盘附着处肌层内血管受到压迫而迅速止血，缩短第三产程过程以及减少出血。于艳等［6］研究中央性前置胎盘剖宫产术中大出血表明，麦角新碱能明显减少患者术中及术后出血。

1.3 葡萄糖酸钙

钙离子（Ca2＋）在肌肉收缩中起重要作用，一方面能增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；另一方面又由于Ca2＋是凝血因子，在多个外源性凝血环节上起促凝作用及维持神经肌肉兴奋的作用，能促进胎盘娩出后的子宫胎盘床血窦关闭，使产后出血明显减少。石兴珍等［7］研究表明，剖宫产术中使用钙剂能显著性预防出血。张瑞存等［8］在对初产妇产时静脉补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床研究中也得出了上述结论。

1.4 米索前列醇

米索前列醇是前列腺素E1（PGE1）的衍生物，能通过增加子宫平滑肌张力使子宫腔内的压力明显升高，从而导致子宫收缩，因此具有明显的止血效果。林毅文［9］应用米索前列醇预防剖宫产术后2h内出血926例临床观察，表明米索前列醇能有效促进子宫收缩，是预防产后2h出血的理想药物。

1.5 卡孕栓

卡孕栓为前列腺素F2α衍生物，即15－甲基PGF2α甲酯，能够作为Ca2＋载体迅速提高子宫肌细胞内Ca2＋的浓度，增加胞浆Ca2＋的浓度，触发肌原纤维收缩，对子宫平滑肌有很强的收缩作用，从而使胎盘剥离创面血窦能够迅速关闭而迅速止血［10］。张健民等［11］研究卡孕栓预防剖宫产术后出血50例临床分析表明，舌下含服卡孕栓能有效预防患者剖宫产术后大出血。韦冬玲等［12］在剖宫产术中应用卡孕栓预防产后出血的研究同样表明，卡孕栓在剖宫产术中促进子宫收缩明显，能较好地预防剖宫产术后大出血。

1.6 欣母沛

欣母沛为天然的前列腺素F2－15甲基衍生物，作为Ca2＋的载体，可以提高肌细胞内Ca2＋浓度，从一定程度上抑制腺苷酸环化酶，阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆内Ca2＋浓度，触发肌原纤维收缩。贾璐［13］通过研究欣母沛预防剖宫产术后出血53例的临床观察后认为，欣母沛预防剖宫产术后2h以及4h出血明显少于对照组，从而认为欣母沛预防剖宫产术后出血，效果显著且无毒副反应，值得临床推广应用。

1.7 联合用药

近年来，各种药物联合应用在剖宫产术后大出血的应用中更为广泛。张丽霞等［14］研究卡孕栓联合催产素预防剖宫产术后出血的临床观察，表明产后2h出血量：卡孕栓组（213±92）mL低于对照组（275±105）mL；24h出血量：卡孕栓组（285±105）mL明显低于对照组（365±109）mL，差异有统计学意义。李桂晓［15］研究缩宫素与钙剂联用对剖宫产术出血量影响的分析表明，试验组出血量（145.00±61.89）mL，少于对照组（192.58±81.32）mL，在统计学上有明显差异，认为钙剂与缩宫素联合应用可产生协同作用，从而明显减少剖宫产术中及术后出血量。

2 手术治疗

2.1 局部缝扎术

贾玉萍等［16］在子宫局部缝扎法治疗剖宫产术中术后出血的临床观察，在收缩欠佳的子宫薄软处外侧0.5cm处行环形缝扎，保持缝线与子宫壁垂直，防止斜拉缝线割伤子宫，结果表明26例剖宫产术中宫缩乏力性产后出血患者，经子宫局部缝扎法缝扎后，子宫均缩小，出血停止。

2.2 子宫动脉上支结扎术

妊娠子宫的血液90%来源于子宫动脉，仅10% 来源于卵巢、宫颈及阴道血管，而宫缩乏力时出血主要由于宫体肌肉收缩乏力，其血供主要来自子宫动脉上行支［17］。张春英［18］在剖宫产术中结扎子宫动脉上行支治疗子宫出血临床观察研究中认为，子宫动脉上行支结扎是通过阻断宫体供血而达到止血的目的，以期能够保留生育功能，止血效果肯定，尤其是对于剖宫产术后的子宫大出血者，或是无血管介入技术的基层医院发生的阴道分娩大出血或晚期产后大出血者，也可以首先考虑选用此方法。

2.3 髂内动脉结扎术

一般结扎髂内动脉在髂外和髂内分叉处下2～2.5cm处，结扎了供应生殖器的一组血管，从而减少了侧支循环的血供，能够降低盆底压力大约为85%。该法止血是由于动脉内压降低、血流明显减缓以及局部加压后易于使血液凝成血栓从而达到止血的目的。李静等［19］分析髂内动脉结扎术治疗剖宫产术中大出血21例，19例（90.4%）结扎后出血停止或明显减少，保留子宫成功。

2.4 B－Lynch外科缝线术

B－Lynch等［20］报道一种新的外科手术用于控制产后出血的缝线方法，该法在子宫前后壁缝线加压子宫，可有效治疗产后出血，尤其适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性子宫出血，是近年来一种处理剖宫产术后大出血的新方法。随着该技术的广泛应用，各种改良技术也越来越广泛流行。刘素芹［21］通过改良B－Lynch缝合术研究在处理剖宫产术中产后出血的应用，表明经改良B－Lynch缝合术治疗后均能止血，子宫保留完好，有效率达到100%，无血液循环不良或术后再出血而行剖腹探查或行子宫切除病例发生，从而认为改良B－Lynch缝合术是治疗剖宫产产后出血安全有效的方法。

2.5 介入治疗

血管介入治疗剖宫产术后大出血的主要技术为盆腔动脉血管栓塞术，此种术式选择性较强，对子宫动脉以外的血管损伤小，是治疗的首选术式。对栓塞剂的选择，一般选用明胶海绵颗粒，因明胶海绵颗粒仅能栓塞末梢动脉以上血管，且不破坏毛细血管网，可使子宫通过毛细血管网获得少许血供［22］。明胶海绵颗粒是可吸收的中效栓塞剂，一般在栓塞2～3周后即可被血管壁吸收，是作为首选的栓塞剂，但操作费时，对技术要求高，临床应用常受到限制。介入栓塞治疗剖宫产术后晚期出血具有疗效快、安全性较高、损伤较小、易为患者接受等优点。

2.6 子宫切除

剖宫产术任何原因引起的大量出血，经积极药物和保守手术治疗无效，且出血不能控制，生命已受到威胁时，必须当机立断施行子宫切除术。术中应根据患者的病情酌情行子宫次全切除术或全子宫切除术。

综上所述，剖宫产术后大出血是最为常见、最严重的并发症，如何有效控制术后大出血关系着产妇的生存以及生活质量。临床对于剖宫产术后大出血并不局限于单一治疗方法的运用，近年来各种方法的联合应用对有效控制术后大出血、提高产妇生存质量有重要意义。

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