循证医学在血液透析教学实践中的应用

孙莉静 郭志勇 徐晓璐

一、循证医学的介绍和目的

循证医学是一种临床诊疗决策的理念，意为“遵循证据的医学”。循证实践的基础是临床基本功，David L.Sackett在“evidence－based medicine”一书中强调在重视患者症状和体征的前提下，指出循证医学是一种不用体检患者的诊断学。循证医学包含着3个对象，即医生、患者和证据，循证论治与基础知识并重，制定方案与症状细节共存，只有对临床证据充分把握才能得心应手的运用到临床中。

循证医学的目的，就是指导临床医生更好地为患者进行诊疗服务，使患者得到效价比高的治疗，避免一些不必要的医疗资源的浪费以及避免医疗纠纷，特别是给年轻医生更好的机会去进行临床实践，并且能够正确指导年轻医生进行诊疗活动［1～3］。简而言之，循证医学的作用，就是指导临床工作，避免医疗活动中的误诊误治，减少医疗纠纷。一方面可以保护医生进行医疗活动中避免出错，另一方面保护患者不受伤害。

二、循证理念和思维对临床工作的指导

对于医学来说，要找寻一个正确的答案，远比理工科的难得多，不唯书，不唯权威，要遵循证据。如何从众多良莠不齐的文献中辨别真伪，如何评价手中文献的质量，如何对患者作出自信合理的解释，以上临床问题，都需要循证的理念和思维。临床许多文献的发表，并不意味着某种治疗效果的肯定，参差不齐的文献水平提示我们一定要评价手中的文献，就是循证医学的思维，相信可信的结果，排除干扰文献。在具体的临床诊疗中，要树立观念，临床文献并非都可信，同时也要教育患者，医学是不确定的科学，要持批判的态度，不要过分相信报纸、杂志等的报道。

三、用循证医学方法实施血液透析教学

1.血液透析的教学对象。血液透析从问世开始，已经过50余年的发展历程，但由于进入血透室工作学习的部分医生由于此前没有接触过血透，对相关概念比较模糊。血液透析的教学对象包括实习同学、肾脏病专业的研究生和进修生，不同层次医生要求掌握的内容也不一样，针对不同的教学对象，采取个体化的教学方式。在临床工作之初讲解慢性肾衰竭的基本理论知识及血液透析的基本原理如滤过、灌流、对流等，理解透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程。当血液进入透析器时，代谢产物如尿素、肌酐、胍类等小分子物质、过多的电解质通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、电解质等机体所需物质则被补充到血液中，达到清除体内代谢废物、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的目的。

2.将循证医学的方法贯彻到血液透析的教学实施中。在血液透析的教学实施中贯彻循证医学的理念，首先需建立个体化的透析治疗方案，熟悉患者的基本情况［4］，措施包括:(1)建立患者基本情况登记表，内容包含患者姓名、性别、年龄、原发病、透析方案、初始透析时间等。(2)建立完善的患者用药登记制度，引导患者规范用药，对每一位患者的用药做到心中有数:比如部分患者降压药物使用不合理导致血压控制不理想;部分患者纠正贫血治疗的依从性不佳;部分患者并发症的用药不及时;部分患者每月化验不主动，导致治疗用药调整不及时。(3)建立上机前查房制度，在每位患者血透前，进行细致有效的体格检查，仔细询问患者在透析间期的基本情况，如有无心力衰竭发作，饮食情况等，对患者的基本情况充分了解，以达到个体化透析的目的，明显提升透析质量。

血液透析教学对象知识的获得及业务水平的提升，除了老师查房的讲解外，最重要的一点是贯彻循证医学的理念，针对临床工作中出现的具体问题，通过系统查询获得最佳证据，结合临床经验和患者的需求找出最佳治疗方案以获得最佳临床效果。以本透析中心某一患者出现的透析过程中寒战、发热，透析间期无上述症状，考虑长期颈内静脉埋置管感染为例，(1)根据颈内静脉埋置管感染的病史、查体以及检查结果提出临床疑问，最佳治疗方案是用药还是拔管?(2)结合提出的问题，通过Medline、PubMed等系统检索文献，查询出可以回答上述问题的研究证据，有报道局部用药的证据，也有报道拔管的证据。(3)从证据的临床价值及适用性方面严格评价，找出最佳证据。(4)将经过严格评价、有临床应用价值的最佳证据应用于诊疗决策中，结合患者具体情况，根据该患者的血培养药敏结果，采用第3代头孢抗生素局部用药治疗。(5)评价应用当前最佳证据指导解决临床具体问题的效果如何，本例患者连续治疗1周后症状消失，血透的通路得以保存。

触类旁通，透析中出现的其他的一些并发症，以及患者的营养摄入、干体重、抗凝等问题的处理，以及血透室感染控制流程的建立，都可以通过上述方法进行解决［5］。近年出现的透析新技术如免疫吸附、连续性肾脏替代治疗等，进一步完善了血液透析的理论，丰富了血液透析的内容。在临床工作开展这些新技术和方法，也可通过循证医学的方法进行实施。

3.循证医学是医患之间沟通的桥梁。血透治疗并不仅仅是机器对患者的治疗，医生在其中起着重要的作用。一般血透患者一次治疗就要长达4～5h，而且血透治疗是个长年累月的过程。在血透中心工作的医生需要学会宽容，学会微笑去对待患者，与患者建立良好的沟通。通过医患之间的交流告诉患者，医学的诊断治疗都是概率，我们会尽量向好的方面努力，但客观事实是无法100%实现愿望，希望患者清楚地认识到这一点，得到患者的理解。

总之，循证医学对血透的临床教学工作有非常强的指导意义，但要注意的是循证医学不能形而上学，也不能一味追求循证，还需从专业/疾病本身出发去看，去分析问题。

1 郭玉珊，黄海，王毅.循证医学方法在临床教学中的应用.当代医学，2010，16(2):161

2 周卫红，何忠正.在医学生中开展循证医学教学培训的探索与研究.南京医科大学学报:社会科学版，2009，4:323－325

3 杨文登.循证医学的哲学反思及其对人文社会科学实践的启示.循证医学，2010，10(1):49－53

4 毛志国，戎殳，叶朝阳，等.教练－选手型医患关系在维持性血液透析患者健康教育中的应用.中国健康教育，2004，20(9):828－830

5 王继军，孙伯英，赵敏.循证医学在血透室感染控制流程建立中的应用研究.中国实用医药，2010，5(6):253－255