Ⅰ粒子治疗消化系统恶性肿瘤新进展

靳文帝（综述），罗开元（审校）

（云南省第二人民医院暨昆明医学院第四附属医院普通外科，昆明 650021）

消化系统肿瘤是人体常见的恶性肿瘤，它包括消化管肿瘤和消化腺肿瘤，其中比较常见的是食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胆管癌、胰腺癌，目前消化系统肿瘤的治疗是以手术治疗为主的综合治疗。肿瘤早期均以手术治疗为主，但因早期诊断困难，根治性手术切除率不高，晚期肿瘤及术后复发转移肿瘤的患者多采用化疗和放疗，总体来说治疗效果不理想，预后差［1］。虽然，近年来应用一些靶向治疗的新药，某些消化系统肿瘤的疗效有所改善，但总体治疗水平并不高。近年来，125I粒子组织间植入内放射应用于临床，作为治疗肿瘤的一种新方法，因其对肿瘤的良好治疗效果，对提高癌症患者的生存率和降低局部复发率，改善生存质量，预防肿瘤的复发转移有一定的作用，因此成为治疗肿瘤的一种重要手段［2］。

1 125Ⅰ粒子的特性及优势

125I粒子是一种新型人工合成的放射源，属于低剂量率的单一微型放射源，半衰期为60.10 d，能量为35.5 keV 的 γ线及 27.4～31.5 keV 的 X 线两种。125I的衰变过程7%通过电子俘获，转变成124Te的激发态，同时释放35.5 keV的γ线回到基态，93%的衰变过程通过内转换释放27.4～31.5 keV的特征X线和电子线［3］。和肿瘤的外放射治疗相比较，125I粒子组织间内放射治疗可以有效地提高射线局部与正常组织剂量分配，既达到比较高的治疗率［4］，又减少了对正常组织的损伤。125I组织内种植近距离放疗，持续少量的射线可以破坏增殖旺盛细胞的DNA双链，杀伤处于细胞周期不同时相的肿瘤细胞，特别是处于静止状态的具有增殖潜力的G0细胞，从而缩小和消灭肿瘤细胞再生池。同时，125I粒子以钛合金密封制成微粒植入组织后对正常组织损伤小，不被人体吸收，不参与代谢，对环境无污染［5］。

2 125Ⅰ粒子治疗消化道恶性肿瘤

2.1 食管癌 食管癌是常见消化道肿瘤之一，早期无明显临床症状而忽略检查，出现临床症状而确诊者多属晚期。确诊时只有20%的患者能进行外科手术切除，5年生存率均为30%。腔内治疗和外放射治疗也是有效治疗中晚期食管癌的手段之一，但5年生存率也仅是10%左右［6，7］。而且任何一种治疗方法局部复发及远处转移率都较高，是死亡的主要原因。吕进等［8］结合手术治疗，术中将125I粒子植入瘤床等部位治疗中晚期食管癌11例，局部复发率和远处转移率都大大降低（仅1例于术后3个月发现左锁骨上淋巴结转移），生存率有所提高（最短生存时间9个月，最长32个月以上），证明术中联合125I粒子植入治疗中晚期食管癌是简单、安全、有效的方法，可降低局部复发率、延长患者生存期。赵国鸣等［9］使用附有125I的自膨式食管支架治疗中晚期食管癌，能明显缓解吞咽困难症状，明显提高患者的生活质量及生存期。

2.2 胃癌 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，病死率居恶性肿瘤首位，手术切除是其最有效的治疗方法。早期胃癌手术切除后治愈率达90%，但大多数患者就诊时已是中晚期，通过手术及放、化疗后仍有一定的复发和转移，影响患者的生活质量和生存时间。近年来，125I近距离内放射治疗恶性肿瘤应用于临床，使恶性肿瘤的局部复发和远处转移得到了一定的控制，提高患者的生活质量，延长了患者的生存时间。张治民等［10］通过胃镜植入125I放射性粒子行组织内放疗，治疗23例晚期胃癌患者，有12例肿块缩小或消失，生存时间最长已超过32个月。说明125I治疗晚期胃癌能够缓解症状，改善生活质量，延长生存时间。

2.3 结直肠癌 结直肠癌占消化道肿瘤的第二位，其治疗方法是以手术治疗为主，术后复发率高达20%～50%［11］，近年来提倡的直肠全系膜切除术（total mesotectal excision，TME）虽然使局部复发率有了明显下降［12］，但也不能完全消除复发，术后2年局部复发率约为9%［13］，而且对远处转移影响不大。鉴于直肠周围空间狭小，难以实施彻底手术清扫，手术造成的神经损伤修复困难，术后的复发与转移与术中遗留的亚临床转移灶有关，手术前后的辅助性放疗可降低直肠癌手术后的局部复发率［14］。Martinez-Monge等［15］报道，应用术中种植125I粒子治疗29例直肠癌术后复发，所有病例均曾先行手术治疗，72%的病例曾行外放射治疗，复发部位位于盆腔和腹主动脉周围。其中38%的病例切除后有镜下残留，62%有肉眼残留。1年、2年和4年的实际局部控制率分别为38%、17%和17%;1年、2年和4年的总体生存率分别为70%、35%和21%。2008年Zhang等［16］报道，对21例直肠癌术后复发的大肠癌患者在CT引导下植入125I粒子，有效地降低了局部复发率。

对于低位直肠癌，国内采用较多的是经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术），而年轻患者对生存质量要求较高，125I粒子组织间植入放射治疗为治疗直肠癌提供了更好的选择。125I粒子近距离放疗可根据术中探查情况植于肿瘤周围及淋巴转移途径中。由于定位准确，近距离直接杀伤肿瘤细胞，局部有效剂量大，持续作用，且因其辐射距离小，放射性损伤轻微，治疗与手术同时进行，减轻了患者的负担［14］。能降低低位直肠癌保肛术后的局部复发率和远处转移率。近10年来，罗开元等［17］对Duck C期以上或病变累计肠管周径1/2等的保肛手术禁忌的46例低位直肠癌患者实施了TEM术、保肛术及术中结合125I粒子永久性组织间植入内放射的治疗，随访结果显示治疗组患者3年生存率比对照组（仅采用TEM术和保肛术）提高17.3%，且术后排便和性功能明显优于对照组患者。

3 125Ⅰ粒子治疗消化腺恶性肿瘤

3.1 肝癌及胆管癌 目前肝癌为全球第三大肿瘤死因，肝癌是一种极具侵袭性的恶性肿瘤，确诊后平均6个月存活率不到50%，1年存活率为24%，5年存活率仅为5%。手术、放疗、化疗、生物治疗、中医中药治疗，为肝癌的综合治疗提供了很好的平台，鉴于125I治疗肿瘤的优势，手术或介入结合125I粒子植入治疗肝癌又成为一种新思路。蒋兆定等［18］报道125I粒子植入结合介入治疗肝癌70例，术后2个月CT复查示所有患者肿瘤均有不同程度缩小，且肝功能良好。胆管癌及壶腹癌早期缺乏特异性的临床表现和诊断指标，临床上发现时多为中晚期病例，目前治疗方法以手术切除为主，但是总体效果欠佳，复发率高［19］。刘素丽等［20］通过内镜将125I粒子植入腔内治疗壶腹癌4例，1年后取活检进行病理检查，仅1例复诊时病理为高分化腺癌，与术前结果相同，其余未发现癌细胞。说明125I粒子治疗壶腹癌有效，为晚期胆管肿瘤的治疗提供一种新的思路。

3.2 胰腺癌 胰腺癌因临床症状隐蔽，不易早期发现，手术切除率低，因此病死率较高。目前对于胰腺癌唯一有治愈可能的方法依然是手术切除，术后辅助化疗可提高无瘤生存率［21］。但是，由于大部分患者年龄大或合并其他基础疾病，不能耐受根治性手术。胰腺癌位置深在、周围结构复杂，外放射治疗及化疗效果较差。通过手术或一些微创的方法将125I粒子植入胰腺肿瘤周围为治疗胰腺癌提供新的方法。Peretz等［22］报道98例无法手术切除的胰腺癌施行125I粒子组织间植入治疗，周边剂量为136.6 Gy，反应率为45%，疼痛缓解率为65%，中位生存时间7个月，其中T1N0的患者生存时间高达18.5个月。

4 125Ⅰ粒子治疗消化系统恶性肿瘤的目前存在的问题

4.1 植入剂量 确定125I粒子植入的剂量具有两方面的意义:①准确提供有效杀灭癌细胞的辐射量;②有利于实施最佳的治疗剂量计划。尽可能减少对正常组织的辐射损伤。

4.2 粒子定位125I放射性粒子组织间植入前多行CT检查。根据治疗计划系统治疗系统计算出粒子的空间定位。粒子之间排布成空间立体网状。每颗粒子的放射半径为17 mm，为避免放射治疗出现放射冷点，粒子间距多为l～1.5 cm，这个距离为经验性思维。

4.3 粒子的丢失及移位125I放射性粒子植入肿瘤体内后，因放射性粒子对肿瘤细胞的杀伤作用，出现放射性粒子周围肿瘤组织的坏死及凋亡，肿瘤体积的缩小，以及患者生活中的活动，都可能造成粒子的位置及粒子与粒子之间的相对位置发生改变。

5 结论

125I粒子永久性植入组织间内放射治疗消化系统恶性肿瘤，无论是与手术相结合，还是通过微创或介入的方法植入，对控制局部复发和远处转移都起到积极的作用。而且125I粒子永久性组织间植入内放射具有对正常组织损伤小、可操作性强、并发症少、痛苦小，为部分中晚期肿瘤患者提供了一种新的治疗方法。但是，由于技术临床应用相对时间较短，尚存在一些问题，还需要不断地努力，完善治疗措施。

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