眼科七年制医学生临床带教体会

葛轶睿,黄振平

(卫生管理)

眼科七年制医学生临床带教体会

葛轶睿,黄振平

针对七年制眼科研究生的特点,采用门诊训练、病房训练、综合性训练、拓展性训练、临床科研训练五位一体的临床带教模式,锤炼研究生独立分析问题、解决问题的能力,提高临床基本技能,为其以后临床工作打下坚实的基础。

七年制;研究生;眼科;带教体会

0 引 言

七年制医学教育是培养高质量、高素质、高水平医学人才为目的的新的教育模式[1],近几年在国内医学院得到了蓬勃的发展。七年制医学专业学生大多为高中阶段的尖子生,具有接受能力强、知识面广、自学能力强、外语好等优势,但与有实际工作经验的统招研究生比较,欠缺的是临床能力方面[2]。临床学习作为医学生掌握基本临床操作的重要阶段,在如何培养学生实际动手能力方面,我们施行了“五位一体”的教学模式,取得了较好的教学效果。

1 门诊训练

1.1 听 医学生刚进入眼科学习时,而将其先放在门诊一线,并告知“听”是他们的主要任务。这种“听”并非意味着无所事事,进入临床实际上也意味着研究生已从单纯的象牙塔跨入了千姿百态的社会,他们在工作中将接触各种各样的人物,有老人也有儿童,有富人也有穷人,有知识分子也有文盲,鼓励学生与不同背景人员的交流沟通,真实感受患者疾苦,切身体会“健康所系、性命相托”的责任感,这些是获取有效病史的关键[3]。听带教老师与不同背景患者之间交流的重点在于病史询问的方式与节奏,要让学生知道何时提问、何时倾听、何时打断;针对不同的疾病,要让学生具体听带教老师怎么问,问什么,并知道为什么。门诊倾听为其实现从医学生向临床医生的转变提供一个有效途径。

1.2 看 在这一阶段,我们让学生在看的基础上逐步放手,并使其承担门诊医师的众多任务。首先,在带教老师的带领下,学会看眼部的正常及异常解剖,明白眼科门诊常见病多发病的特殊表现,并能对常见病进行相应的鉴别诊断。其次,让学生仔细看带教老师做各种检查时的姿势与方法。眼科检查精细,在诸多细节上均存在关键点,掌握得好不仅能取得事半功倍的效果,也能减少患者的痛苦。就如翻转上眼睑而言,就有眼睑按摩、手指放置位置、如何用力等诸多技巧。检查完毕后带教老师进行简要的说明。三是在本科各辅助检查室看各项特殊检查的准备及注意事项,并了解基本步骤及临床意义,构建疾病诊断链的整体性概念。诸如光学相干断层扫描仪 (optical coherence tomography,OCT)检查前需预先进行散瞳,角膜溃疡严重者不能行角膜共焦显微镜检查,视野检查中绝对暗点与相对暗点的概念等。四是看带教老师书写的门诊病历,学习眼科门诊病历的书写方法,熟悉不同疾病的准确描述方法,并能用准确的专业术语进行病历书写,做出相应的诊断分析。要让学生知道疾病治疗的大体原则,熟悉常用药的使用原则,并能提出相应的治疗方案。

1.3 练 作为眼科手术的启蒙训练,我们非常重视学生在门诊治疗室进行操作训练。眼科常见的诊疗操作如清创缝合、麦粒肿切除、泪道冲洗、结膜囊冲洗等,虽然简单,但足以训练临床医师所必须的无菌观念、眼科手法、并发症处理等基本技能,提前为进入眼科手术训练创造条件;另外,每周我们会安排1～2次时间观摩门诊小手术。在这一阶段,将使学生建立基本的手术操作概念。

1.4 讲 利用每天门诊结束前的半小时,总结一天的工作。在总结会上,每个学生先汇报自己一天的收获及碰到的疑难问题,使学生之间能达到收益共享。对于典型疑难问题,经过集体讨论后,带教教师进一步总结该病的典型表现和体征,提出鉴别诊断的重点、治疗原则、目前进展,并留出相应问题给学生进一步查证。这样学生将对疑难问题达到举一反三的效果,使其更全面且重点突出的掌握该疾病的特征。

2 病房训练

2.1 初入训练 首先,我们要让学生重视眼专科疾病与系统疾病的关系。对于患者的系统疾病,要全面评估它对眼部疾病的影响。如对于有严重心脑血管疾病、多发性外伤患者,不能在治疗上偏执一隅,而要对其整体病情予以关注。其次,带教老师讲解病房工作的基本流程后,学生在老师的指导下完成病史收集、常规检查、病历书写、医嘱开具等,让学生了解病房工作的具体流程。然后在老师在场情况下,学生独立进行接诊患者,对于不恰当或有错误的地方,老师及时予以修正,并在工作完成后给予点评,提出改进意见。三是将鉴别诊断放在重要地位来抓。要求学生从收集的病史中提炼有效线索,并用发散式思维进行疾病的鉴别,鉴别诊断将体现学生对于疾病的理解及融会贯通的程度。

2.2 围手术期训练 手术是眼科治疗的主要手段,我们从整个围手术期全面培训学生能力。首先,应明确手术前的准备事项,诸如是否散瞳、是否剪睫毛等,并从手术学角度加以解释。二是要了解每个手术的适应证及禁忌证,要让学生明白为何要行该种手术方式,拟行术式的利弊何在,这样才能发挥手术治疗的最大优势,使患者最大限度地受益。比如急性闭角型青光眼的手术时机选择、手术方式选择,对于很多学生来讲,存在很多迷惑,经过训练,很多学生都达到了知其然、知其所以然的效果。三是通过录像等手段,提前观摩手术的操作、了解步骤及术中并发症的处理,带教老师将结合录像进行讲解,使学生在头脑中初步预热,进而在观摩手术时有的放矢,知道看什么、怎么看,使手术过程变得生动且具体。四是每周安排一定时间,运用模拟手术台对猪眼球进行基本手术技能的培训,学生须完成一定量的猪眼球训练。五是明确不同手术术后的观察重点及并发症处理原则,要细心观察,要尊重患者的每一个主诉,并针对每一个主诉提出合理解释及解决的方案。

2.3 住院医师训练 在前述训练的基础上,在带教老师指导下,研究生将独立分管 4～7张病床,并对患者实行全面负责。在入院、手术、出院的整个过程中,研究生将相对独立地进行入院查体、病例撰写、治疗方案拟定、手术第一助手、术后处理及随访等工作。要求病例书写规范;执行严格的查房制度,病情变化时能随时在位;在日常管理中执行必要的基本操作;根据病情提出自己的处理意见等。并能在上级医师指导下独立完成翼状胬肉、内翻倒睫等常见门诊手术,进一步培养的学生良好手术习惯及基本操作方式。

3 综合性训练

3.1 专家门诊预诊 专家门诊接触多为少见疑难病或术后复诊的一部分患者,学生参与专家门诊的目的在于进一步完善疾病诊断的经验及术后患者的观察。学生先于专家前往诊室进行预诊,详细了解患者的病史、症状及既往检查结果,并进行体格检查及开出相应的辅助检查措施,做出自己的预临床诊断、处理方案等。之后,在辅助专家门诊工作的同时,学习观摩专家完整的处理措施,与自己预诊断处理有出入的地方要举一反三,并请专家提出需注意或改进的建议。

3.2 互动式教学查房 互动式教学查房的特点体现在老师与学生之间的平等性,改变了以往一人讲,众人听的模式。参与教学查房的带教老师进行充分的课前准备,并将病例资料及相关问题提前布置给学生,要求学生根据提供资料进行相应的准备并发表个人意见。查房时学生先提出自己的处理意见及疑问。针对学生得出的各种结论,带教老师将进行层层剖析并做相应点评,并对学生考虑不到或模糊不清的问题进行相应补充。如仍有疑问,师生之间、学生之间将进一步讨论。讨论中以学生为主体,教师主要起方向性的引导作用,力求从病理基础上对临床症状和体征出现提出合理的解释,最终培养学生缜密的逻辑思维能力。

3.3 多学科知识掌握 要充分发挥七年制学生掌握知识较新、较广的优势,鼓励他们用更加全面的观点来解释及分析眼专科疾病,避免出现专一而废众的不良后果。比如内分泌疾病与眼底病的关系、免疫性疾病与葡萄膜炎的关系、视神经疾病与颅内疾病的关系等诸多问题临床解释仍然不甚完备,我们将要求学生运用不同学科角度进行疾病的解释,以充分扩展学生临床思维能力,以达到多学科知识融会贯通的目的。

4 拓展性训练

4.1 加强信息检索及网络资源利用能力培养 检索技能是现代临床医生必备的基本技能,没有一定的临床检索技能,将无从谈及科技创新[4]。虽然七年制学生在理论学习阶段大多已接触检索知识训练,但在应用方面,因为缺少临床目的性,大多不能很好应用。我们不仅要求学生要熟练运用医院图书馆的各种数据库资源,而且在检索技巧上进一步科学化。我们会定期制定一个要求学生了解的前沿课题,要求学生制定明确的检索预案及策略,记录检索的数据库、检索时间、检索篇目等数据,最后撰写检索报告,并请信息情报人员逐一进行指导。充分利用网络资源是对现存知识体系资源的极大补充,互联网上有众多与眼科学相关的信息资源,这些信息将使临床医师在最短的时间得到最新的医学信息。七年制学生基本具有良好的网上搜索能力,问题的关键是将其网络能力转化为学习的能力。我们会向学生系统介绍一些眼科网站,如 Eye Net from AAO (美国眼科学会眼科网)、眼科医生网、丁香园眼科版等,让他们自己学习了解眼科学最新发展动态,在线参与眼科疑难病例讨论,利用网络解决自己的疑惑等。

4.2 循证医学 循证医学要求学生勇于创新,敢于打破本本主义束缚,紧跟前沿医学发展趋势,将最有科学根据的医学信息用于患者的诊断和治疗,实现专业技能与临床经验的完美结合[2]。对于临床七年制学生的独立性培养,循证医学观点尤为重要。我们注重学生该种能力的培养,要求学生阅读循证医学方面的书籍及杂志,明确循证医学的基本观点和方法,并以此作为对七年制学生综合性技能的考查项目之一。要求学生以患者为中心,从临床中寻找问题,并用循证医学方法提出问题、证据搜集并解决问题,着力培养自身寻求正确答案的能力,为将来能独立解决问题打下良好基础。

5 临床科研训练

5.1 在临床工作中发现课题 在临床带教工作中,我们也同样重视学生科研能力培养,并将这种培养贯穿于临床带教的整个过程。在带教过程中难免会碰到一些疑难杂症或者临床长期不能解决的问题。这时,带教老师采取的是如实的将问题向学生说明,并让学生主动地参与到问题的解决过程中来。例如,玻璃体切割联合硅油填充术后急性高眼压的发生一直是临床处理上较为棘手的问题,经过师生间探讨及科研准备,1名研究生已成功利用该题申请了一项地方科研基金。

5.2 利用新仪器开展临床科研 近些年,我科陆续引进了一批较先进的眼科设备,如扭动式超乳、OCT、UBM、 IOL-MASTER、角膜共焦显微镜等。对于这些仪器,我们要求每个学生都能结合自己的研究方向去熟悉一项仪器设备的原理及运用,并利用其开展相关的科研工作。新仪器的运用,既促进了科研效率的提高,同时,也间接提高了仪器运用的深度和广度。例如,我科运用角膜共焦显微镜对真菌性角膜炎的观察、 IOL-MASTER在人工晶体测量中的运用等都已形成系列研究,获得了良好的社会与经济效益。

5.3 参加学术会议,参与学术交流 鼓励学生积极参加国内的各种学术会议,直至参加国际会议,以扩展学术视野,切实把握科技前沿,从中获取创新性的科研视角。近些年,我科多名研究生已走出国门参加欧洲及北美的眼科学术会议,其中 1人次还在2008年美国眼科年会进行大会发言,展现了中国眼科研究生的风采。

总之,“五位一体”教学模式始终突出“独立性”的教学特点,锤炼了七年制研究生分析问题、解决问题的能力,提高了临床基本技能,为以后独立进行临床工作打下了坚实的基础。

[1] 李文敏,刘青华,徐 菁.病例分析教学法在七年制病理学教学中的应用[J].山西医科大学学报,2008,10(6):654-655.

[2] 刘贤华,白晓东,崔 佳,等.研究生临床带教工作的思考与探索[J].医学研究生学报,2009,22(12):1310-1312.

[3] 王 烈.关于培养优秀医学研究生的思考与体会[J].医学研究生学报,2007,20(12):1233-1234.

[4] 景 华.临床与科研技能并重创新与协作精神兼备 -培养高素质医学研究生的实践和探索[J].医学研究生学报,2005,18 (11):961-962.

Experience in clinical teaching of ophthalmology to students of 7-year medical education program

GE Yi-rui,HUANG Zhen-ping
(Departm ent of Ophthalm ology,N anjing General Hospital of Nanjing Military Comm and,PLA,Nanjing210002, Jiangsu,China)

Based on the characteristics of the students of 7-year medical education program in ophthalmology,we developed an"Integration-of-Five"mode of teaching,covering clinical training,ward training,comprehensive training,expanding training,and scientific research training,aiming to cultivate their abilities of analyzing and solving problems on their own,improve their basic clinical skills,and lay a solid foundation for their future clinicalwork.

Seven-year program;Medical students;Ophthalmology;Clinical teaching experience

G643

A

1008-8199(2011)02-0193-03

210002南京,南京军区南京总医院眼科[葛轶睿(医学硕士)、黄振平]

黄振平,E-mail:zjgyr@hotmail.com

2010-04-15;

2010-05-10)

(责任编辑:李风华;英文编辑:罗永合)