共同性斜视双眼视觉重建的研究进展

陈莉莉(综述)，陈子林(审校)

(1.汕头大学医学院，广东汕头515041;2.惠州市中心人民医院眼科中心，广东 惠州516001)

共同性斜视是眼科常见病多发病之一，它不仅影响美观，而且可导致弱视的形成，更可造成永久性视功能的损害。双眼视觉是视功能的重要组成部分，它的损害将给患者的生活、工作等带来诸多不便，恢复或重建患者双眼视觉逐渐提升为斜视治疗的首要目的。现就共同性斜视的手术时机、成人斜视手术、双眼视觉训练等问题进行综述。

1 双眼视觉

双眼视觉是动物进化过程中形成的最完善的高级视功能。观察外界物体时，每只眼睛的视网膜都形成一个单独的视像，这两个视像所引起的神经冲动传到大脑的视皮质，经大脑皮质的综合作用形成一个单一的视像，这个过程叫双眼单视。融合是指将两眼视网膜对应点上的物像综合为一个完整的印象，即在视界圆上成像。在观察一个立体物体时，由于两只眼睛相距一定，所以两眼从不同角度看此物体在左右眼视网膜上分别感受着完全不同的刺激，形成两眼视觉上的差异，即双眼视差。双眼视差以神经兴奋的形式传到大脑皮质，产生立体视觉。临床上将双眼视觉从低级到高级分为:同时视、融合功能、立体视觉。正常的双眼视觉不仅应具备三级功能，而且每级功能都应在正常范围。三级功能是顺序建立，相互依存，又有独立的发生机制［1］。

双眼视觉的建立须具备双眼黄斑中心凹注视、正常的眼球运动、视网膜上的物像必须相似及正常的视网膜对应四大条件。除此还必须建立一系列的基础反射，如定方位反射、注视再注视反射、非平行运动反射、本体感受性反射等［2］。双眼视觉的建立是个复杂而有序的过程，缺乏任何一个条件，双眼视觉都不能完美地建立起来。

斜视患者因双眼视轴的不平行，导致双眼视功能的不能建立或建立不完全，出现视混淆、复视、抑制、异常视网膜对应、弱视、旁中心注视等视觉异常。所以，共同性斜视的治疗主要是通过恢复双眼视轴的平行，从而最终达到恢复或重建双眼视觉的目的。

2 治疗方法

共同性斜视目前仍以手术治疗为主，新近提出加强辅以双眼视觉训练，此外还有肉毒杆菌局部注射及佩戴三棱镜、渐进多焦镜、双光镜等非手术治疗。

2.1 手术 手术是目前共同性斜视的主要治疗方法。大量国内外研究均证实手术不仅可以矫正眼位，更可以促进患者双眼视觉的恢复和重建，同时反过来能降低术后再斜率［3］。如何最大限度地恢复患者双眼视觉是共同性斜视治疗的最主要目标。虽然共同性斜视手术发展至今已经相当成熟，但在很多方面尚未达成共识，目前争议最多的是间歇性外斜视和先天性内斜视手术的时机及成人手术是否仅仅是美容手术等。

2.1.1 斜视手术的时机

2.1.1.1 间歇性外斜视 手术时机的选择一直没有明确的指标。通常以显斜出现时间、斜视角度大小、三级视功能损害程度等因素考虑手术时机。早在1982年，郝雨时［4］提出间歇性外斜视手术时机应当是隐斜发展成显斜时。20世纪90年代，部分学者提出应以斜视角度大小作为手术指标。1998年，Paris［5］提出斜视度大于18°的间歇性外斜视应及早手术，否则可变为恒定性。也有部分学者认为应以三级视功能损害程度为手术时机选择的指标。Stathacopoulos等［6］认为间歇性外斜视远立体视大部分丧失，近立体视保存，应以远距离立体视正常与否作为间歇性外斜视的手术指征。国内吴奇志等［7］认为，要同时结合发病年龄及同视机三级视功能损害的结果考虑手术时间。间歇性外斜视是能被融合功能控制正位的斜视，但因融合功能不稳定、不协调，斜视角度经常变化。故有学者提出间歇性外斜视应以融合功能的丧失为手术指征［8］。随着研究的逐渐深入，目前趋向于根据患者双眼视觉尤其是融合功能的损害程度来选择间歇性外斜视的手术时间。

2.1.1.2 先天性内斜视 大部分学者提倡早期手术，Wong［9］的早期临床研究提示2岁以内手术比2岁后手术立体视恢复率高。近年研究提示，1岁以内手术更有利于立体视的恢复，推测也许6个月以内手术是最佳选择，但目前尚没有相关研究进一步证实［9］。Birch 等［10］还对先天性内斜视患儿术前斜视角稳定和不稳定组进行观察，术后长期的随访发现，两者在眼位、再手术率、配镜率、立体视方面没有明显差异，并提出先天性内斜视患儿没有必要等到斜视角稳定后再手术。

2.1.2 成人共同性斜视手术 成人共同性斜视手术不仅仅是美容手术，更是恢复或重建双眼视觉功能的手术。Mets等［11］的研究发现，斜视手术能改善患者双眼视觉功能，包括立体视，改善率占51%。Fatima等［12］在研究15例成人慢性斜视患者术后双眼视觉情况，发现手术能恢复或重建双眼视觉功能，但该研究对象少。国内张芳等［13］的临床研究也发现斜视手术能改善成人患者的双眼视觉功能。研究显示，即使在视觉系统发育成熟后行斜视手术矫正眼位，双眼视觉仍可得到不同程度的恢复。但这些都是非随机对照、非多中心研究。

影响共同性斜视手术效果的因素包括斜视病程、斜视角度、斜视发生年龄、斜视类型、手术后眼轴矫正情况等，其中斜视病程比斜视发生年龄影响更大，所以如何尽量做到“早发现、早治疗”，对双眼视觉的恢复或重建尤为重要，但同时要考虑年幼儿童对检查配合程度、手术量的设计能否精确等，不然将使再手术率提高。所以，选择一个恰当的手术时间仍然是眼科医师应慎重考虑的问题。共同性斜视成人患者手术后双眼视觉仍能得到一定的提高，所以对成人患者手术不仅应从美容角度考虑，更应从双眼视觉恢复或重建考虑。

2.2 双眼视觉训练

2.2.1 国外状况 国外很早就提出对共同性斜视患者进行视轴矫正治疗，20世纪50年代已有相关文献报道。目前视轴矫正治疗已经成为共同性斜视治疗的一种常用手段，由专业的视轴矫正医师负责，主要针对共同性斜视所带来的双眼视觉异常进行治疗，包括单眼抑制、复视、集合不足及融合范围窄等，治疗方法包括遮盖疗法、视轴矫正训练、行为视觉治疗、同视机训练及配戴棱镜等。关于提高立体视的训练在国外主要杂志上尚未见相关报道。目前主要研究热点是行为视觉治疗，主要应用于集合不足治疗方面。20世纪50年代Barrett［14］首先提出行为视觉训练是一种理论依据，有别于视轴矫正训练，但训练方案又与视轴矫正训练大体一致的治疗方法。集合不足治疗试验研究小组的系列研究［15-18］提示，它能有效地提高9～30岁患者集合能力及扩大其融合范围，缓解或改善由此带来的一系列症状，但该研究仍存在一定的缺陷，研究对象为9～30岁儿童，对＞30岁和＜9岁的患者是否有效?存在集合不足症状的主要为间歇性外斜视或恒定性外斜视患者，对于共同性内斜视患者是否有效?此外，视觉治疗的训练力度、训练疗程及疗效巩固时间等尚未确定，这些都有待于进一步研究。Aziz等［19］的研究首次提到行为视觉治疗应用于共同性内斜视患者，提示患者训练后症状、体征无明显改善，但只有9例患者参加且无对照，仍需进一步研究验证。

2.2.2 国内状况 国内在共同性斜视视觉训练方面主要针对三级视功能的恢复，分为脱抑制、融合功能及立体视训练，依次建立三级视功能。早年共同性斜视治疗主要是从美容角度处出发，双眼视觉的恢复或重建未得到重视。近几年双眼视觉训练得到逐渐的重视，目前恢复或重建共同性斜视患者的双眼视觉已经成为共同性斜视治疗首要目的，新的训练方式及内容层出不穷，包括增势能训练软件、Cherioscope实体镜及三级视功能训练软件，具有较传统的同视机训练趣味性浓、方便患者在家训练，患者依从性好等优点。已有相关研究［20-22］证明这些方法能有效地恢复或重建斜视术后患者的三级视功能，降低眼位回退率。但是，这些研究都缺乏随机对照性及多中心研究，且研究对象主要为间歇性外斜视患者，能否应用于其他共同性斜视患者，是否同样有效等，都有待于进一步研究系统论证这些方法的有效性及适用范围。

2.2.3 视觉训练时机 目前国外没有明确提出共同性斜视患者术前或术后应常规进行视觉训练，未见相关文献报道，主要根据患者是否有症状进行训练。Figueira等［23］的研究提到手术联合术前视轴矫正训练/遮盖疗法治疗间歇性外斜视成功率最高。而国内主要是斜视术后联合双眼视觉功能训练。术前训练好还是术后训练好，目前尚未见相关文献报道，有待于进一步研究论证。

2.2.4 Pencil Pushups(PPs)的有效性 PPs训练是国内外眼科医师及国外视轴矫正医师对集合不足患者常开的处方，集合不足治疗试验研究小组的研究提示［24］，PPs是美国治疗集合不足最流行的方法，但是到目前为止仍缺乏科学依据证明它的有效性，相关研究报道甚少。Gallaway等［25］的研究提示，PPs能提高患者的集合能力和扩大融合范围(58%)，改善患者症状(11/12)，但治愈率低，12例中仅1例经过6周的训练后症状消失，同时该研究存在研究对象数量少、无对照等缺陷。集合不足治疗试验研究小组的研究提示，PPs临床治疗的有效性与安慰组比较无统计学差异。PPs的有效性需进一步研究［15-16］。

3 展望

目前共同性斜视仍以手术治疗为主，辅以双眼视觉训练、佩戴三棱镜等进一步改善或重建患者的双眼视觉功能。虽然斜视手术能改善患者双眼视觉状态，但结果仍差强人意，原因包括:手术时间不够“早”，眼位不能完全矫正(一般以 ±10°为眼位正位)，存在一定的再斜率等，如何使手术达到最佳效果仍需进一步研究。目前双眼视觉训练方法多种多样，国内外不一，且各有各的优缺点，最大限度恢复或重建斜视患者双眼视觉功能，从而为斜视患者带来更多的利益将是未来研究的热点。

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