神经内科和神经外科临床上对神经功能障碍病人的护理体会

杨朝荣 云南省巍山县人民医院 672400

神经系统的病变一般是不可逆的,一旦神经系统受损,感觉和运动功能便发生障碍,所以临床上病人以颅内环境改变较为多见,如颅内压增高、脑损伤、颅脑肿瘤等。因此,护理人员一定要具备丰富的神经系统基本解剖和生理、心理知识,并熟知其护理存在的问题,按照计划对其实施护理措施。根据病情辨证施治,严密观察病情变化,给予精心护理,有助于提高治愈率,降低此类病人的病残率。基层工作的护理人员甚为重要,由于基层医院的人员和设备不足、临床分科专科性不强,故而对神经功能障碍病人的护理从神经内科和神经外科的角度上均有其共性和特殊性,笔者将工作多年来对神经功能障碍病人的护理工作经验从神经内科和神经外科的不同角度总结如下。

1 临床资料

80例神经功能障碍病人,其中36例是神经内科病人,年龄50～65岁,其中脑溢血 22例,脑血栓 10例,蛛网膜下腔出血4例;44例是神经外科病人,年龄 10～60岁,其中脑溢血8例,蛛网膜下腔出血 13例,硬膜下血肿 15例,脑钝挫裂伤6例,脑震荡2例。

2 护理

2.1 常规护理 保持室内环境清洁,空气新鲜,温度最好在20～22℃,湿度应保持在60%～70%。病人最好住单间,减少探视和陪护人员,用紫外线空气消毒1次/d,定时开窗通风。

2.2 心理护理 心理护理对疾病的发展、转归、预后的作用日益受到重视。人一旦患病,就会产生一定的心理反应,尤其是手术病人更会产生较强烈的生理与心理应激反应,比如焦虑、恐惧等不健康的心理,通过神经内分泌的改变,削弱机体的免疫力,使病人对手术耐受性降低,对手术造成一定的危险性,且不利于手术后的康复。而老年人由于免疫力、抗感染能力下降,生理储备能力和代偿功能逐渐减退,机体处于超负荷状态,再加上老年人机体反应差,又常伴发高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等,其危险性和死亡率都明显高于年轻人。因此,做好老年人和手术病人的心理护理,让他们保持良好的心理状态和积极、健康的情绪,对治疗和促进康复有不可估量的作用。

2.3 恢复期的护理 神经功能障碍病人预后功能恢复较差,特别是偏瘫病人由于身体病残,生活不能自理,情绪低落、悲观,对康复失去信心。针对病人的心理特点,做好恢复期病人的心理护理,护士应主动热情开导病人,增强其战胜疾病的信心,取得病人的合作,指导病人坚持瘫痪肢体的功能锻炼和语言训练,同时做好家属的思想工作,配合护理工作,收到了较满意的效果。

3 病情观察

3.1 颅内压增高及脑疝的观察 如何早期诊断、及时处理脑疝是降低死亡率的关键。对颅内压增高者迅速滴注20%甘露醇125～250ml,对脑疝形成的病人还可以用20～40mg速尿肌注或静注,同时要严密观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温的变化,为临床诊断提供第一手信息,争取早发现颅内压增高及脑疝先兆。(1)意识状态评估:临床上脑功能障碍患者都有不同程度的意识障碍发生,而脑出血出现意识障碍者最多,占90.8%[1]。脑出血出现意识障碍多在6h以内,蛛网膜下腔出血出现意识障碍时轻时重,脑血栓形成多于发病1d后出现意识障碍且较轻。意识程度的改变往往表示为颅内压上升的早期征象,临床上病人通常表现为对答不切题、反应迟缓、对痛觉敏感性差以及出现瞳孔对光反射迟钝甚至病人出现恶心、呕吐等临床症状时,提示为颅内压增高及脑疝先兆。而颅脑损伤患者的瞳孔观察在诊断上也十分重要。受伤当时即发生瞳孔改变且意识清楚者可能为动眼神经直接损伤或刺激所致,通常瞳孔散大侧为血肿侧,尤其是伴有意识障碍者。一侧瞳孔一过性缩小,又迅速自动恢复正常或一侧瞳孔缩小,对光反射迟钝的为血肿致颞叶沟回疝的早期。一侧瞳孔散大,多表示该侧颞叶沟回疝形成;双侧瞳孔散大,眼球固定,对光反射消失,提示脑损伤严重,常是临终前的表现;双侧瞳孔大小或形状多变,为中脑损伤的表现;双侧瞳孔极度缩小,对光反射消失,两眼同向凝视,常为桥脑损伤的特点。(2)生命体征的评估:呼吸、脉搏、血压、体温的改变常伴有蛛网膜下腔出血及明显植物神经功能紊乱,颅内压升高,早期有呼吸、脉搏加快,血压上升,若持续升高可出现鼾声。颅内出血体温可在数小时内升高,一般在38℃左右,若持续超过39℃或以上应考虑有继发感染。

3.2 颅脑损伤的观察 (1)降低颅内压:抬高床头 30°,使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时,可采取仰卧位。(2)保持呼吸道的通畅:昏迷的病人3～4d内应禁食,3～4d后,病人如无呕吐,无脑脊液鼻漏,肠鸣音正常,可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人,易发生急性胃黏膜病变导致出血,一般少量多次给予清淡流食,保持呼吸道通畅,及时吸出呼吸道的分泌物。(3)控制高热:头颅外伤使下丘脑体温调节失调,为了减少脑代谢需要,必须应用一些降温措施,包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽,必要时可应用退热药物,但颅内压高的病人禁忌灌肠退热。(4)预防并发症:加强皮肤护理,经常翻身,按摩骨突处,避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰,必要时吸痰并叩击背部,以利痰液咳出,避免肺部感染。预防和纠正中枢性呼吸衰竭是影响疗效的关键之一。病室的温度应保持在18～20℃,湿度在60%～70%。并进行空气消毒1次/d,用紫外线照30min。 病人平卧,头部抬高 15°～30°,头偏向一侧,持续吸氧,浓度3～4L/min。及时吸痰,昏迷病人因意识障碍,应早期行气管切开术,严格遵守无菌操作原则。已有呼吸道感染者,可行药物雾化吸入,使药液到达支气管和肺泡以达到局部抗炎、解痉及稀释分泌物等作用。(5)预防泌尿系统感染:昏迷病人多伴有尿失禁,一般采取气囊导尿管留置导尿;每日用0.05%碘伏液消毒尿道口,每日更换无菌引流袋,随时观察病人的尿道口黏膜、尿液的颜色、尿量等,并做好记录。

对脑功能障碍的病人,促进功能锻炼、健康教育、心理疏导等是一种有效的治疗疾病的手段,通过有计划、有目的的教育活动,可使病人对疾病有比较清楚的认识,往往疾病是造成病人心理障碍的最重要因素[2],改变病人不良的心理、生理、生活习惯,养成有益的健康生活方式,提高神经功能障碍病人服药依从性和疾病的控制率,从而促进疾病康复。

1 张翼军,程蔚新,盛志勇.危重病有关的高钠血症及其治疗进展〔J〕.中国危重病急救医学,2002,14(5):313.

2 高松珍.高血压病人血压变化的观察和中医护理〔J〕.中华临床医学杂志,2002:3.