人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端四部分骨折的疗效分析

吴术红 刘 毅 遵义医学院附属医院,贵州省遵义市 563003

由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖学特点及老年骨质疏松等因素,肱骨近端骨折在老年人中发病率很高,临床治疗比较困难,治疗不当常导致肩关节僵硬、骨不连和肱骨头坏死的发生。传统切开复位内固定对软组织的损伤较大,会进一步破坏肱骨头血运,增加肱骨头缺血坏死及骨不连的危险。目前,对老年肱骨近端四部分骨折有学者主张的治疗方法仍为人工肱骨头置换术,但存在较大争议。2004年2月-2007年2月,笔者对21例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨头置换术,获得良好的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例 21例中,男9例,女12例,年龄61～73岁,平均年龄 67.2岁。按 Neer分型,均为四部分骨折,其中13例同时伴有盂肱关节脱位,11例患者肱骨头严重粉碎并压缩。所有患者均于受伤后2周内行人工肱骨头置换术,使用单极人工肱骨头假体(德国Link公司生产),骨水泥固定。

1.2 治疗方法 (1)术前准备:术前常规检查,了解患者的全身状况,对合并有内科疾病者给予相应处理,待病情稳定后再行手术。并摄双侧肱骨全长的肩胛正位X线片,测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离。(2)手术方法:全麻后,沙滩椅位。采用三角肌、胸大肌间隙入路,保护头静脉。尽可能不切断或少切断三角肌的起止点。仔细辨认肱二头肌长头腱,确认肱骨大、小结节。如肱二头肌肌腱被骨折撕裂或影响操作可以切断,并于切口缝合前将其转移、固定到肱二头肌沟内新的附着点上。尽可能不切断肩胛下肌,如影响显露可以距肱骨附着点1cm处切断并翻向内侧。切开关节囊,取出肱骨头碎骨片,将其保留,以备植骨。用钢丝或较粗的不可吸收线将大、小结节与肱骨干近端固定,尽可能做到解剖复位,注意保护肩袖组织。尽可能于解剖颈平面截断骨,然后依次扩髓、试模,选择合适的假体试模置入。肱骨头假体最高点距大结节顶点的垂直距离应参考术前测量值及术中肱二头肌腱长头松紧程度。肱骨头假体后倾角保持30°～35°,如术中发现肩关节前方结构损伤严重,后倾角可适当增加5°左右。检查确认有无肩峰下撞击,并将患肢向远端牵拉,肱骨头移位不应超过关节盂高度的一半,内、外旋无前后方向脱位倾向。上述检查满意后取出试模,彻底冲洗,植入假体并使用骨水泥固定,仔细修复肩袖组织,如大小结节存在骨缺损,应用肱骨头进行植骨。放置引流管,缝合伤口。(3)术后处理:术后患肢用三角巾悬吊,第2天拔除引流管并行肩部肌肉收缩锻炼,第3天行肩关节被动和辅助下主动的适量外旋和前屈活动,从 20°开始,每天增加5°～10°。8周后可在健侧手臂辅助下加大肩关节运动幅度,注意前屈、内旋和外旋锻炼,3～4次/d,10～15min/次,要避免引起疼痛和拉伤关节。6周内避免肩关节过度主动屈曲和外展,6周后去除三角巾,加强主动功能锻炼,定期复查。

2 结果

本组病例均获随访,随访时间1.5～4年,平均3.1年。所有患者均无肩部感染、肩关节不稳、神经损伤等并发症,末次复查X线时肱骨头假体位置均满意,无松动迹象。16例患者无疼痛,4例偶感肩部疼痛,1例时常伴肩部疼痛。本组患者上肢肌力均基本正常,日常活动无困难。按Neer等评分标准[1]评估肩关节功能,平均86.2分;优7例,良11例,可 3例,优良率86%。评价为可的3例中,经理疗、功能锻炼、服用非甾体药后疼痛好转,对日常生活和睡眠无明显影响。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折行关节置换术的手术指征 手术的适应证主要取决于骨折的类型、粉碎程度和预期发生肱骨头缺血坏死的概率。借助常规X线片,依据Neer分型可以明确骨折情况。肱骨近端骨折后出现缺血、坏死的概率各家报道不一。其中Lee和Hansen[2]报告在19例 Neer四部分骨折或骨折合并脱位患者中未出现肱骨头缺血、坏死。付中国等[3]认为大部分此类骨折早期会出现缺血改变,但均会再血管化。这说明并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都会出现肱骨头缺血坏死。因此,笔者总结行半肩关节置换的手术适应证为:(1)肱骨头关节面严重压缩无法或不宜重建者;(2)Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脱位、肱骨头劈裂者,尤其适用于老年骨质疏松患者[4]。而对于年龄＜50岁的患者笔者则认为应首选切开复位内固定术。

3.2 肱骨近端骨折行关节置换术的手术体会

3.2.1 适当的假体高度:肱骨头假体适当的高度对维持肩关节周围软组织张力具有重要作用,过低可引起肩峰撞击,并且可能造成肩关节不稳或半脱位;安装过高将使肩袖张力过大,可造成肩袖的撕裂。术前常规摄双侧肱骨全长的肩胛正位X线片,测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离是把握术中加提高度较为有效的方法。测量方法为:测量健侧肱骨长度N(肱骨头最高点至内外侧髁间连线的距离),测量患侧肱骨长度F(肱骨干内侧骨距至内外侧髁间连线的距离),计算患侧肱骨头高度H=N-F;测量并计算出患侧大结节高度G(大结节最高点至最低点距离),G与H的距离即为大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离。术中可根据术前测量值控制假体高度。同时,术中还可根据肱二头肌长头腱的张力来判断假体高度是否合适。

3.2.2 大、小结节的精确复位:肱骨近端四部分骨折存在大、小结节骨折、移位情况。人工肱骨头置换术后功能的好坏很大程度上取决于肱骨大、小结节的准确复位与坚强固定[1]。大、小结节的重建及牢固固定是术后肩关节功能恢复的关键,并直接关系到术后康复计划的进程。为促进大结节的愈合,Boileau等[5]提出术中将假体轻度低置,同时将大结节下移,使其与肱骨近端部分重叠,从而增加骨接触面积。但姜春岩等[6]通过生物力学试验证明,人工肱骨头置换术时大结节解剖复位的力学稳定性比重叠复位强。因此,笔者认为术中应先用钢丝将大、小结节与肱骨干近端固定,尽可能做到解剖复位,然后再安装假体。如存在骨缺损,可应用肱骨头碎骨片进行植骨。

3.2.3 适当的假体后倾:适当的肱骨头假体后倾角是保证肩关节稳定的重要因素。Hermigou等[7]通过CT扫描发现肱骨头的后倾角为17.1°,通过尸体解剖发现肱骨头后倾角为19.2°。Neer等认为肱骨头假体的后倾角应为20°～30°。范卫民等[8]通过尸体测量,国人肱骨头后倾角,左侧(26.59°±1.36°),右侧(26.85°±1.61°)。由于肩关节前方结构较薄弱,易向前脱位,特别是肱骨近端四部分骨折患者的肩关节前方结构破坏明显,若肱骨头后倾角度不足,可引起肩关节前方不稳。因此,笔者认为肱骨头后倾角应控制在30°～35°,如术中发现肩关节前方结构损伤严重,后倾角还可适当增加,笔者的做法一般是增加5°左右。

3.2.4 肩关节周围软组织的保护与修复:肩关节周围软组织的修复,尤其是肩袖的修复是手术成功的关键因素之一。如肩胛下肌原位缝合困难,应在肱骨干近端钻孔,使肩胛下肌止点内移;如肩袖和肱二头肌长头腱撕裂,应尽量缝合断端。术中切勿为显露方便而过多的切断三角肌,以免损伤肩关节前方结构。

3.3 肱骨近端骨折行关节置换术的疗效评价 老年患者多合并骨质疏松,四部分骨折复位及固定均很困难,使用内固定的方法治疗效果往往欠佳。而且老年患者耐受力下降,术后易导致冻结肩,同时老年的患者常要求一次性解决疼痛问题。采用人工肱骨头置换术是一种可望获得良好疗效的方法。Compito等[9]比较了不同方法治疗老年肱骨近端四部分骨折的结果,其中非手术治疗满意率仅5%,内固定治疗满意率30%,人工肩关节置换术治疗满意率80%。人工肱骨头置换早期仅用于肱骨近端肿瘤切除后的重建,随着人工假体技术的发展,采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折,文献报道多数获得较好的临床效果。Gibson等[10]通过对比分析复杂性肱骨近端骨折不同治疗方法的临床效果,发现在术后肩关节疼痛和关节功能方面,人工肱骨头置换明显优于其他治疗方法。本组病例数虽较少,但近期疗效理想,随访1.5～4年,优良率为86%。本组3例患者疗效被评定为可,考虑与术后康复锻炼不足有关。人工肱骨头置换术可能存在中晚期并发症,如假体的寿命、假体周围骨折与松动等。因而对于年轻患者的疗效及其远期疗效仍有待于进一步研究。

1 Neer CS 2nd,Watson KC,et al.Recent experience in total shoulder replace-ment〔J〕 .J Bone Joint(Am),2004,64(3):319-337.

2 Lee CK,Hansen HR.Post-Traumatic avascular necrosis of the humeral head in displaced proxinal huneral fractures〔J〕.J T rauma,2007,21(2):788-791.

3 付中国,朱前拯.肩关节置换术治疗肱骨近端骨折研究进展〔J〕.中华骨科杂志,2007,27(10):783-785.

4 Krishnan SG,Pennington SD,Burkhead WZ,et al.Shoulder arthnrplasty for fracture restoration of the“gothic arch”〔J〕.Tech Shoulder Elbow Surg,2005,6(4):57-66.

5 Boileau P,Rishnan SG,Tinsi L,et al.Tuberosity malposition and migration reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty fo r displaced fractures of the proxinal humerus〔J〕.J Shoulder Elbow Surg,2002,11(2):401-412.

6 姜春岩,朱以明,曾谊,等.人工肱骨头置换术中大结节不同固定方式的稳定性研究〔J〕.中华骨科杂志,2006,26(5):459-463.

7 Hermigou P,Duparc F,Hermigou A.Determining humeral retroversion with computed tomography〔J〕.Bone Joint Surg,2002,84(2):1753-1762.

8 范卫民,李翔,刘锋.人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折〔J〕.中华骨科杂志,2007,27(10):739-742.

9 Compito CA,Self EB,Bigliani LU.A rthroplasy and acute shoulder T rauma reasons for success and failure〔J〕.Clin O rthop Relat Res,1999,30(7):27-36.

10 Gibson JN,Handoll HH,Madhok R.Interventions for treating proximal humeral freactures in duils〔J〕.Cochrance Database Sy st Rev,2002,2(1):430-434.