不完全川崎病46例临床分析

孙秀足 天津市蓟县人民医院儿科 301900

川崎病(KD)又称为皮肤、黏膜、淋巴结综合征,随着对该病的认识提高,近年其发病率有增高的趋势,且年龄已不局限于婴幼儿。近年来,小儿不完全川崎病(IKD)逐渐增多,由于其表现多样,与许多疾病有相似之处,易被误诊、漏诊而延误治疗。本文对46例IKD患儿的临床特征进行分析,以提高临床医生对不完全IKD的认识,做出诊断尽早治疗,减少冠状动脉永久性损害。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院2004年5月-2009年12月收治的不典型川崎病病例46例,其中男30例,女 16例,年龄6个月～11岁,3岁以内36例,3～10岁 8例,＞10岁 2例,全部病例均符合不完全KD的诊断标准[1],即患儿具有发热5d以上,仅具有2或3项主要症状,但有典型冠状动脉病变者或不伴有典型冠状动脉病变排除猩红热、药物过敏综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、EB病毒感染、麻疹等。

1.2 临床表现 46例患儿均有持续发热＞5d,出现一过性皮疹29例,约占63.0%;结膜出血36例,约占78.3%;口唇干燥、黏膜发红34例,约占73.9%;后期出现手足脱皮、手掌或脚底发红增厚32例,约占69.6%;颈部淋巴结无痛性肿大15例,约占32.6%;发生冠状动脉改变27例(包括 2例冠状动脉瘤形成者),约占58.7%;其中同时具备 4项主要表现有30例,约占(65.2)%;具备 3项主要表现的 26例,约占56.5%;有10例(约占21.7%)在病程 3～5d出现肛周发红、脱皮;8例(约占17.4%)卡介苗接种处发红;1例发病早期出现剧咳、双肺湿啰音;另有1例以热性惊厥为首发症状起病,伴频繁的呕吐、腹泻等消化道症状。

1.3 辅助检查 白细胞增高46例[(10.0～29.2)×109/L];血小板升高 44例,其中(300～400)×109/L12例,(400～700)×109/L32例,于8～14d出现,呈进行性升高;血沉增快40例,有 6例＞100mm/h;C反应蛋白升高 45例,最高90mg/L;肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高26例,ALT升高8例。心电图ST-T段改变15例,早期 HBG降低,出现轻、中度贫血16例,病程第2周检查有27例出现冠状动脉扩张、管壁毛糙,2例冠状动脉呈瘤样扩张;1例尿蛋白(++)。

1.4 治疗及转归 所有病例中误诊为猩红热3例、麻疹2例、颅内感染1例、支气管肺炎1例,其余病例均在早期结合实验室检查给予拟诊,后经心脏B超、指趾端脱皮等特征性改变而回顾性确诊。所有病例确诊或拟诊后立即静脉应用大剂量丙种球蛋白(IVIG)2g/kg单次使用,24h内输注,并在急性期口服阿司匹林 30～50mg◦kg-1◦d-1,分 3次,直至热退3d开始减量,14d后减量至3～5mg◦kg-1◦d-1,1次顿服,至血沉、血小板降至正常,无冠状动脉病变,疗程 6～8周,有冠状动脉扩张者,服药至冠状动脉内径恢复正常。对有血小板升高者,同时口服双嘧达莫 3～5mg◦kg-1◦d-1,分2次。有10例静脉应用大剂量IVIG后体温未恢复正常者,于第2天加用1g/kg后,体温均恢复正常。本组27例冠状动脉受累者随访6个月～1年,冠状动脉恢复正常;15例心电图异常者随访3个月,心电图恢复正常。

2 讨论

川崎病(kawasaki disease,KD)是一种以全身弥漫性血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病,80%发生于5岁以下的儿童[2],其病因不明,目前认为本病为易感患者感染病原后触发的免疫介所导致的一种全身性血管炎[3]。1967年日本Kawasaki Tomisaku博士首先描述本病。该病目前已取代风湿热成为小儿后天性心脏病的主要原因。并可能为成人缺血性心脏病的危险因素之一[4]。近年来,小儿不完全KD逐渐增多,由于其表现多种多样,与许多疾病有相似之处,易被误诊、漏诊而延误治疗,其发病率目前尚缺少多中心大样本的循证医学研究资料,有报道认为不完全KD的发病率约10%～36%[5];日本第16次全国调研报道不完全KD的发病率为13.8%[6];国内2份较大样本报告不完全KD的发病率分别为23.5%、17.8%[7,8]。国内研究发现,19.4%的川崎病(KD)患儿表现不典型或不完全[9]。所谓不完全或不典型KD[5],是与典型KD病例比较相对而言,指不足KD 6项主要临床表现中的 5项,而只有其中3～4项的病例,也就是尚未达到典型KD的诊断标准,临床表现不全但已除外其他疾病的病例,多发于年龄小于1岁或大于8岁的患儿。不完全KD与典型KD的病因与发病机制相同,但目前仍不完全清楚。当前主要的学说,如感染因素、免疫因素(普通抗原与超抗原致病学说)、遗传因素、细菌 HSP 65模拟宿主自身抗原的致病作用等[2,10,11],均不能完全解释KD的病因和发病机制。多数学者认为KD发病机制是在一定的遗传易感性基础上,一种或多种病原微生物进入易患者体内后诱发、以机体免疫活化和(或)免疫功能紊乱为特点的全身血管炎症反应性疾病[12]。不完全KD和典型KD实验室指标的变化基本相同[5],因此,实验室指标的检测对不完全KD的诊断具有参考价值。自1970年-2002年,日本已经第5次修订典型KD的诊断标准[6]。日本定义为主要症状不足5项者均称为不完全KD。2004年美国儿科学会和心脏病学会联合制定了不完全KD的诊断标准[5]。美国诊断标准中提出对不明原因发热≥5 d的小婴儿(＜6个月)并伴有临床表现中符合1项者,应常规做UCG检查,若合并有冠脉损害即可明确诊断。我国主要参考上述日本和美国的标准进行临床诊断:(1)不明原因发热≥5d,伴其他诊断标准5项中的2项或3项;(2)婴儿(＜6个月)除发热,仅有其他标准中的1项或2项者,应该进行超声心动图及有关实验室指标如ESR及CRP检查。不完全KD诊断时的参考指标:(1)卡介苗接种处再现红斑(8个月内);(2)早期肛周脱屑;(3)PLT显著增多(病程 7 d后);(4)CRP(≥30mg/L)、ESR(≥40mm/h)明显增高;(5)超声心动图示冠脉管壁辉度增加[1]。

本组治疗体会是:不完全KD由于临床表现不典型,容易漏诊或误诊,易发生冠脉损害,因此,临床医生遇到发热(≥5d)伴有2或3项 KD的主要临床表现,尤其小婴儿(＜1岁)时,需警惕不完全KD,常规做超声心动图及相关实验室检查,以协助诊断。

1 张清友,杜军保.不完全 KD的诊治现状〔J〕.中华儿科杂志,2006,44(5):339-341.

2 胡静,王大为,秦玉明.川崎病病因的研究进展〔J〕.国际儿科学杂志,2007,34(3):193-195.

3 杜军保,张清友.川崎病治疗的若干新观点〔J〕.实用儿科临床杂志,2001,16(5):339-341

4 Newburger JW,T akahashi M,Gerber MA,et al.Diagnosis treatment and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheu-matic Fever,Endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular Disease in the Young,American Heart Association〔J〕.Pediatr,2004,114(6):1708-1733.

5 张乾忠.不典型川崎病的临床表现和诊断〔J〕.中国实用儿科杂志,2006,21(10):728-730.

6 Ayusawa M,Sonobe T,Uemura S,et al.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease〔J〕.Pediatr Int,2005,47(2):232-235.

7 廖静,田杰,白永虹,等.不完全川崎病136例〔J〕.实用儿科临床杂志,2006,21(11):692-693.

8 张伟,李秋,赵晓东,等.942例川崎病的临床分析〔J〕.中华儿科杂志,2006,4(5):324-328.

9 王俐,林毅,苏英姿,等.283例川崎病的临床分析〔J〕.中华儿科杂志,2004,42(8):609-612.

10 胡秀芬,程佩萱.超抗原与川崎病〔J〕.实用儿科临床杂志,2001,16(5):335-337.

11 魏洪平,吴敏,朱红枫.川崎病易感基因研究进展〔J〕.实用儿科临床杂志,2008,23(9):705-707.

12 李晓惠,杜军保.川崎病的病因与发病机制〔J〕.中国全科医学,2007,10(5):388-390.